Ny viden om myalgisk encefalomyelitis

Indholdselementer

I Ugeskrift for Læger har Brinth et al en god og vigtig oversigt over biomedicinske fund i myalgisk encefalomyelitis (ME) eller kronisk træthedssyndrom [1]. Denne artikel fremhæver de mange nye biomedicinske fund, der understreger det faktum, at ME er en kompleks biomedicinsk tilstand, der påvirker en række organsystemer, selvom selve sygdomsmekanismen stadig ikke er kendt. Immunaktivering og lav grad af betændelse i centralnervesystemet er nogle af de vigtige fund i nyere ME-undersøgelser. Dette svækker i høj grad positionen for dem, der mener, at ME er en funktionel, psykosomatisk sygdom, hvor kognitiv adfærdsterapi og gradueret rehabilitering har effekt [2]. Det er slående, at de undersøgelser, som denne position bygger på, først og fremmest det såkaldte PACE-studie, hvor man undersøgte, hvorvidt kognitiv adfærdsterapi og gradueret rehabilitering havde virkning, og SMILE-studiet, hvor man undersøgte effekten af den alternative behandling lightening process (LP), begge har vist sig at have grundlæggende forskningsmetodologiske fejl og mangler. Det er ikke uden grund, at en Cochranegennemgang, der blandt andet var baseret på PACE-undersøgelsen, blev trukket tilbage, og den oprindelige konklusion måtte ændres.

Andreas Schröder adresserer nogle af disse spørgsmål i sin kommentar uden at afvise den psykosomatiske tilgang til ME [3]. Han laver dog den samme fejl som mange med samme synsvinkel. Han taler om træthed på en ikkespecifik måde, selvom vi i dag ved, at det rigtige udtryk er udmattelse, og at det, der kaldes PEM (post exertional malaise), er kernen i ME-diagnostik. Ved ikke nøje at definere patienter i henhold til for eksempel de såkaldte Canada-kriterier bidrager han til fortsat forvirring om denne patientgruppe. Derfor kommer det ikke som nogen overraskelse, at han henviser til den norske gruppe kaldet Recovery Norway. Denne gruppe er oprettet af dem, der stadig hævder, at ME er en stresslidelse, som man kan helbrede ved tankens kraft. Flere LP-instruktører, der har kommercielle interesser i LP, og som således kan have en interesse i at forhindre, at ME opfattes som en biomedicinsk sygdom, tilhører denne gruppe. Det er underligt, at Schröder henviser til deres hjemmeside og et antal sygehistorier, hvor man hævder at være helbredt for ME. Moderne medicin burde ikke være begrundet i kasuistikker. Hvad ME-patienter kræver i Norge og Danmark er ganske enkelt, at moderne medicinske metoder og principper skal anvendes også til deres sygdom. Dette kalder den psykosomatiske fløj for »krigerisk«, mens det i virkeligheden bare er et rimeligt krav om, at ME-patienter ikke længere udsættes for skadelig behandling og forældede holdninger. Desværre er ME-patienter i både Norge og Danmark i mange år blevet udsat for nogle lægers personlige syn på forholdet mellem krop og sjæl, uden at der blev lyttet til patienterne. Det har været en ulykke for både norske og danske ME-patienter. Moderne biomedicinsk forskning viser, at patienterne har haft ret, ikke Schöder og dem, der støtter hans synspunkt.

Sidebar placering

Venstrestillet

Fakta

SVAR: Hvorfor skal debatten om myalgisk encefalopati polariseres?

Andreas Schröder, Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital
E-mail: andreas.schroeder@aarhus.rm.dk
Interessekonflikter: ingen

Tak til professor emeritus Ola Didrik Saugstad for hans reaktion på min leder om primær træthed [1]. Desværre diskuterer Saugstad i højere grad holdninger, som han mener, jeg måtte have som repræsentant for en såkaldt »psykosomatisk fløj«, end han forholder sig til lederens argumenter og referencer. Men det er også tænkeligt, at lederen ikke fremstår så afbalanceret som intentionen var, hvorfor jeg vil benytte lejligheden til at rette op på mulige misforståelser:

1) Det er en udbredt misforståelse, at effekten af psykologiske eller rehabiliterende behandlinger på kronisk træthed må skyldes, at trætheden er af »psykosomatisk« natur. Det er ikke korrekt. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) og gradueret træning (GET) afhjælper kronisk træthed, både den primære og den sekundære ved f.eks. postcancer fatigue eller dissemineret sklerose [2, 3]. Der foreligger ikke dokumentation for, at KAT eller GET er skadelige for patienter med primær eller sekundær kronisk træthed.

2) Jeg står ved synspunktet, at lægevidenskaben endnu ikke er i stand til at definere en eller flere særlige undergrupper af den primære kroniske træthed som velafgrænsede syndromer [4]. Hverken PEM-kriteriet eller Canada-kriterierne er egnede til denne afgræsning. Komaroff anfører i sin udmærkede viewpoint i JAMA ganske korrekt, at der aktuelt ikke findes en test, som skelner ME-træthed fra anden træthed.

3) Mangeårigt forskningssamarbejde på tværs af videnskabelig baggrund har bidraget til, at lægevidenskaben er kommet langt i forståelsen af kroniske smerter. En forældet dualistisk opfattelse af »psykogene« vs. »somatisk forklarede« smerter er stort set forladt. Vi ved, at smerteoplevelsen evolutionært er knyttet til hjernens motiverende systemer og hjernens evne til forudsigelse, som sikrer individets fysiske integritet og overlevelse [5]. Interessant nok foreslår Komaroff selv på baggrund af dyrstudier en lignende mekanisme for ME. Jeg foreslår derfor, at en dybere videnskabelig forståelse af kronisk træthed kun opnås ved samarbejde mellem en lang række lægelige specialer og andre videnskaber, ikke ved at fremme polarisering.

4) Lederens henvisning til den norske hjemmeside https://www.recoverynorway.org har åbenbart pustet til ilden. Min intention med henvisningen var og er udelukkende at få lægestanden til også at lytte til de patienter, som er blevet raske efter ME, idet man sjældent kan læse deres historier i den danske presse. Hvorfor tager Saugstand afstand fra patienters personlige beretninger? Kan han ikke glæde sig over, at ME kan bedres væsentligt? Jeg har intetsteds hævdet, at sådanne kasuistiske beretninger skulle underbygge bestemte behandlingsformer – her skal vi bruge velgennemførte kliniske studier, som dem, jeg citerer i lederen [1].

Litteratur

Schröder A. Primær træthed – hjemløs, forsømt og krigerisk. Ugeskr. Læger 2019;181:V70687.
Abrahams HJG, Gielissen MFM, Braamse AMJ et al. Graded activity is an important component in cognitive behavioural therapy to reduce severe fatigue: results of a pragmatic crossover trial in cancer survivors. Acta Oncologica 15. sep 2019 (e-pub ahead of print).
van den Akker LE, Beckerman H, Collette EH. Cognitive behavioral therapy positively affects fatigue in patients with multiple sclerosis: results of a randomized controlled trial. Mult Scler J 2017;23:1542-53.
Fink P, Schröder A. Redefining myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. JAMA 2015;314:85.
Wiech K. Deconstructing the sensation of pain: the influence of cognitive processes on pain perception, Science 2016;354:584-7.

Ombryd tekst

0

Brødtekst

SVAR: Hvorfor skal debatten om myalgisk encefalopati polariseres?

Andreas Schröder, Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital
E-mail: andreas.schroeder@aarhus.rm.dk
Interessekonflikter: ingen

Tak til professor emeritus Ola Didrik Saugstad for hans reaktion på min leder om primær træthed [1]. Desværre diskuterer Saugstad i højere grad holdninger, som han mener, jeg måtte have som repræsentant for en såkaldt »psykosomatisk fløj«, end han forholder sig til lederens argumenter og referencer. Men det er også tænkeligt, at lederen ikke fremstår så afbalanceret som intentionen var, hvorfor jeg vil benytte lejligheden til at rette op på mulige misforståelser:

1) Det er en udbredt misforståelse, at effekten af psykologiske eller rehabiliterende behandlinger på kronisk træthed må skyldes, at trætheden er af »psykosomatisk« natur. Det er ikke korrekt. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) og gradueret træning (GET) afhjælper kronisk træthed, både den primære og den sekundære ved f.eks. postcancer fatigue eller dissemineret sklerose [2, 3]. Der foreligger ikke dokumentation for, at KAT eller GET er skadelige for patienter med primær eller sekundær kronisk træthed.

2) Jeg står ved synspunktet, at lægevidenskaben endnu ikke er i stand til at definere en eller flere særlige undergrupper af den primære kroniske træthed som velafgrænsede syndromer [4]. Hverken PEM-kriteriet eller Canada-kriterierne er egnede til denne afgræsning. Komaroff anfører i sin udmærkede viewpoint i JAMA ganske korrekt, at der aktuelt ikke findes en test, som skelner ME-træthed fra anden træthed.

3) Mangeårigt forskningssamarbejde på tværs af videnskabelig baggrund har bidraget til, at lægevidenskaben er kommet langt i forståelsen af kroniske smerter. En forældet dualistisk opfattelse af »psykogene« vs. »somatisk forklarede« smerter er stort set forladt. Vi ved, at smerteoplevelsen evolutionært er knyttet til hjernens motiverende systemer og hjernens evne til forudsigelse, som sikrer individets fysiske integritet og overlevelse [5]. Interessant nok foreslår Komaroff selv på baggrund af dyrstudier en lignende mekanisme for ME. Jeg foreslår derfor, at en dybere videnskabelig forståelse af kronisk træthed kun opnås ved samarbejde mellem en lang række lægelige specialer og andre videnskaber, ikke ved at fremme polarisering.

4) Lederens henvisning til den norske hjemmeside https://www.recoverynorway.org har åbenbart pustet til ilden. Min intention med henvisningen var og er udelukkende at få lægestanden til også at lytte til de patienter, som er blevet raske efter ME, idet man sjældent kan læse deres historier i den danske presse. Hvorfor tager Saugstand afstand fra patienters personlige beretninger? Kan han ikke glæde sig over, at ME kan bedres væsentligt? Jeg har intetsteds hævdet, at sådanne kasuistiske beretninger skulle underbygge bestemte behandlingsformer – her skal vi bruge velgennemførte kliniske studier, som dem, jeg citerer i lederen [1].

Litteratur

Schröder A. Primær træthed – hjemløs, forsømt og krigerisk. Ugeskr. Læger 2019;181:V70687.
Abrahams HJG, Gielissen MFM, Braamse AMJ et al. Graded activity is an important component in cognitive behavioural therapy to reduce severe fatigue: results of a pragmatic crossover trial in cancer survivors. Acta Oncologica 15. sep 2019 (e-pub ahead of print).
van den Akker LE, Beckerman H, Collette EH. Cognitive behavioral therapy positively affects fatigue in patients with multiple sclerosis: results of a randomized controlled trial. Mult Scler J 2017;23:1542-53.
Fink P, Schröder A. Redefining myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. JAMA 2015;314:85.
Wiech K. Deconstructing the sensation of pain: the influence of cognitive processes on pain perception, Science 2016;354:584-7.

Article type

Journal

Magazine

Section

Woodwing Id

0

LITTERATUR