Neonatolog med Travel to Teach i Rwanda

Tetanus hos syv dage gammelt barn, hvor mor ikke har været sufficient vaccineret. En velkendt tilstand i Afrika, men andre infektioner, perinatal asfyksi og præmaturitet er de hyppigst forekommende tilstande, som spiller en afgørende rolle for en høj mortalitet i neonatalperioden.

I 1994 blev Rwanda hærget af et folkedrab, hvor hutuer i løbet af 100 dage brutalt dræbte tutsier, mere end en million kvinder, mænd og børn mistede livet, og mange blev drevet på flugt til nabolandene (beskrevet i filmen Hotel Rwanda).

Nu 14 år efter rejste jeg til dette land, som havde gennemgået så mange lidelser, med det formål at hjælpe med undervisning af læger under uddannelse til speciallæger i pædiatri. Et samarbejde imellem universiteterne i København og Rwanda havde ført til dannelse af en seniorordning, hvor erfarne speciallæger igennem organisationen Travel to Teach hjælper med at undervise kommende speciallæger i Rwanda inden for områderne kirurgi, intern medicin, gynækolog/obstetrik, anæstesi og pædiatri. Mit område var neonatologi og akut pædiatri, og undervisningen skulle være en blanding af bedside og teoretisk gennemgang af relevante områder. Der er få børnelæger i Rwanda og endnu færre til at undervise de nye læger, som er på vej, og formålet er således at hjælpe universitetet med denne opgave. Der er stort behov for flere uddannede læger i Rwanda, og hvor der i Danmark findes ca. en læge pr. 300 indbyggere, er antallet i Rwanda ca. en læge pr. 25.000 indbygger. Der er meget få børnelæger.

Rwanda har en sundhedspolitik, hvor det er lovpligtigt, at alle har en sygeforsikring. Der betales godt 85-90% af udgifterne ved en hospitalsindlæggelse, men det resterende beløb, som folk selv skal betale, kan for nogle personer desværre godt være nok til, at de ikke kan betale for de nødvendige undersøgelser og behandlinger. I særlige tilfælde kan regeringen søges om tilskud til behandling af tilstande, som ikke kan behandles i Rwanda.

Universitetshospitalerne består af to store i hovedstaden Kigali, nemlig King Faisal og Centre Health Universitet Kigali (CHUK) og et tredje i byen Butare i den sydlige del af landet. Kursister skal under den fireårige uddannelse være et år på hvert hospital, og det sidste år er delvist valgfrit. King Faisal er statsejet, men der er relativt høj brugerbetaling, og dette udelukker, at almindelige indbyggere i Kigali har råd til at benytte hospitalet.

Ti speciallæger og overlagte børneafdelinger

Der er ti speciallæger i Kigali, som er under uddannelse til børnelæger. De var alle samlet i hovedstaden under de to uger, hvor der skulle undervises i neonatologi og akut pædiatri. Jeg mødte op dagligt til morgenkonferencen kl. 7.30. Døgnets godt 15 indlæggelser blev gennemgået detaljeret af studenter, idet der døgnet rundt var to på vagt, som modtog akutte børn til undersøgelse, oprettede journal og konfererede diagnoser, udredning og behandling med den vagthavende læge, som oftest var en af kursisterne. Efter nogle timer var vi igennem alle patienterne. Der var mange ting, jeg mistede, hvis ikke de velvilligt havde oversat fra fransk til engelsk. Det officielle sprog er engelsk, men det har mange steder ikke slået igennem i forhold til fransk. Alle indlæggelser blev kommenteret ved morgenkonferencen, og tonen var ikke blid, når professorer eller speciallægerne fandt forhold, som kunne være gjort anderledes af de vagthavende.

Børneafdelingerne var alle overbelagte, og omkring 150 børn med akutte som kroniske sygdomme lå oftest på stuer med mere end otte syge børn. Forholdene i afdelingen var således trange, og sengene blev ikke sjældent brugt af flere børn og mødre samtidig. Luftvejsinfektioner hos spædbørn var meget hyppigt forekommende og tiltrak meget opmærksomhed. Det var ofte nødvendigt med drænering af empyemer, ilttilskud og anvendelse af inhalationer. Ilt blev tilført fra store metalbeholdere, hvor det ofte var nødvendigt, at plastikslanger fra en beholder blev anvendt til flere børn samtidig. Der var et bredt sortiment af antibiotika, men de blev anvendt uden resistensbestemmelse, og da cpap- og respiratorbehandling ikke var en mulighed, var givne behandlinger ikke altid tilstrækkelige.

Der var travlt både for læger og sygeplejersker, men forældre var medindlagt til at pleje børnene, og de bragte selv mad til dem, som kunne spise. Der var et bredt spektrum af børnesygdomme fra dem, vi kender, og til de mere specifikke for Afrika, nemlig malaria, tuberkulose og hiv.

Begrænsede behandlingstilbud

Neonatalafdelingen behandlede børn med infektioner, gulsot, hypoglykæmi og andre almindelige sygdomme, som vi i forvejen kender fra Danmark, men børn med alvorlige misdannelser blev kun behandlet i begrænset grad. Præmature børn blev behandlet med sondemælk, varme og antibiotika samt lysbehandling. Da der ikke var tilbud om cpap- eller respiratorbehandling, var prognosen meget ringe for børn under 1.500 gram, og det gik ikke bedre for de lidt større præmature børn, hvis de respiratoriske problemer ikke kunne afhjælpes med ilttilskud.

Ved stuegangene underviste jeg kursister og studenter i praktisk basal neonatologi på lignende måde som i Danmark. Da behandlingstilbuddene var begrænsede, måtte jeg hele tiden gøre mig klart, hvilke muligheder der var tilgængelige, men jeg berettede også om, hvilke muligheder der fandtes i vores mere velstillede del af verden. Jeg vænnede mig hurtigt til, at behandlingsmuligheder var begrænset af de ydre rammer, og jeg vurderede, at det ikke nyttede at indføre nye intensive behandlingsmetoder med de aktuelle vilkår, selv om det nogle gange var svært at afstå fra en intubation og glemme, at rammerne ikke var til stede.

Om eftermiddagen var der undervisning i emner, hvor udgangspunktet var taget fra dagens nyindlagte patienter. Jeg nævnte ovenfor, at cpap- og respiratorbehandling ikke var tilgængelig på CHUK. På King Faisal fandtes udstyr til intensiv behandling med cpap og respirator, intensiv væsketerapi og moderne monitorering. Desuden kunne børnene udredes med ultralyd, CT, og der var et velfungerende laboratorium. Undervisning i disse emner var derfor henlagt til dette hospital. Der var utilfredshed hos børnelægerne over, at den avancerede udredning og behandling ikke kunne tilbydes alle men kun de få familier eller udlændinge, som havde god økonomi.

Undervisning er nødvendig for uddannelse

Som underviser skal man gøre sig klart, at det ikke er naturligt, at tider overholdes, at mobiltelefoner ikke er slukkede, og at der ofte er andre opgaver, som skal klares, samtidig med at undervisning er aftalt.

Erfaringer fra dette ophold skal bruges til at forbedre udbyttet af undervisningen, idet der er behov for mere disciplin fra kursuslæger til at overholde aftaler, forståelse hos kliniklederne til at erkende, at undervisning er nødvendig for uddannelse, og at der gives kursister frihed til at blive undervist. Der må indgås aftaler om opfyldelsesgrad af kursusdeltagelse, og om der skal foretages kontrol af udbyttet af den givne undervisningen. Kursister skal alle gennemføre en selvstændig opgave inden afslutningen af det fireårige kursusforløb, og oftes t er det i form at et mindre forsknings- eller udviklingsprojekt. Der er meget lidt vejledning til disse projekter, og vi kan hjælpe med denne opgave ved at kommunikere over de relativt stabile internetforbindelser.

Næste seniorlæge, som skal til Rwanda, er håndkirurg, og flere vil følge i vores spor, hvis ellers de nødvendige midler til dækning af rejseudgifter kan frembringes. Forhåbentlig vil det forbedre mulighederne for, at Rwanda kan øge antallet af kvalificerede speciallæger til gavn for befolkningen.