Vi har med interesse læst artiklen »Injektion af synthololie hos bodybuilder gav kroniske sår og deformerede ar« af Ikander et al [1]. I kasuistikken beskrives en 45-årig bodybuilder med udtalte ulcerationer og oleomer, der var opstået efter subkutan injektion af synthol- og paraffinolie i begge overarme. Patienten havde endvidere hyperkalcæmi og samtidig svær D-vitaminmangel, hvilket ikke diskuteres yderligere i artiklen.
>SVAR:
Indledningsvis vil vi takke forfatterne for det interessante debatindlæg, som er et godt og relevant supplement til den kirurgiske indgangsvinkel, der er beskrevet i vores kasuistik.
Den biokemiske reaktion, der beskrives i indlægget, var sandsynligvis årsagen til de biokemiske forandringer, som vi fandt hos patienten, da der var tale om et langvarigt og stort blandningsmisbrug af overvejende synthol, men også paraffinolie.
Som nævnt blev behandlingen primært rettet mod hudforandringerne og fokus var kirurgi, kompression, antibiotika og VAC-behandling. Den parakliniske udredning viste tidligt i forløbet calcium-ion frit (1,18-1,32 mmol/l)-værdier på hhv. 1,49 og 1,55 mmol/l samt kreatinin (60-105 mikromol/l)-værdier på hhv. 132 og 127 mikromol. Desuden var eGFR (> 60 ml/min pr./1,73 m2) 42-54 ml/min/1,73 m2.
Der blev målt 25-hydroxy-D-vitaminniveau (50-160 nmol/l) til en værdi på 8 nmol/l, hvor værdier på < 12 nmol/l betegnes som alvorlig D-vitamindeficiens.
Som følge af ovenstående fund blev patienten henvist til endokrinologisk udredning, men var ikke interesseret i yderligere udredning og behandling. Generelt var hele forløbet præget af dårlig komplians, og patienten udeblev desværre fra flere kontroller og blodprøvetagninger.
Medicinsk udredning ville dog have været yderst relevant, og de nyreforandringer, som beskrives af Gyldenløve et al [1], er muligvis forklaringen på de patologiske nyreparametre (forhøjede kreatininmålinger og lav eGFR), som vi fandt hos vores patient.
Afslutningsvis kan det derfor endnu engang understreges, hvor store konsekvenser et misbrug af site enhancement oils kan have, og hvor vanskelig behandlingen er.
Reservelæge Peder Ikander, Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital
E-mail: peder.ikander@gmail.com
Overlæge Anna Marie Nielsen, Plastikkirurgisk Afdeling Z/Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital
Klinisk professor, overlæge, ph.d. Jens Ahm Sørensen, Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
1. Gyldenløve M, Rørvig S, Skov L et al. Severe hypercalcaemia, nephrocalcinosis, and multiple paraffinomas caused by paraffin oil injections in a young bodybuilder. Lancet 2014; 383: 2098.
>SVAR:
Indledningsvis vil vi takke forfatterne for det interessante debatindlæg, som er et godt og relevant supplement til den kirurgiske indgangsvinkel, der er beskrevet i vores kasuistik.
Den biokemiske reaktion, der beskrives i indlægget, var sandsynligvis årsagen til de biokemiske forandringer, som vi fandt hos patienten, da der var tale om et langvarigt og stort blandningsmisbrug af overvejende synthol, men også paraffinolie.
Som nævnt blev behandlingen primært rettet mod hudforandringerne og fokus var kirurgi, kompression, antibiotika og VAC-behandling. Den parakliniske udredning viste tidligt i forløbet calcium-ion frit (1,18-1,32 mmol/l)-værdier på hhv. 1,49 og 1,55 mmol/l samt kreatinin (60-105 mikromol/l)-værdier på hhv. 132 og 127 mikromol. Desuden var eGFR (> 60 ml/min pr./1,73 m2) 42-54 ml/min/1,73 m2.
Der blev målt 25-hydroxy-D-vitaminniveau (50-160 nmol/l) til en værdi på 8 nmol/l, hvor værdier på < 12 nmol/l betegnes som alvorlig D-vitamindeficiens.
Som følge af ovenstående fund blev patienten henvist til endokrinologisk udredning, men var ikke interesseret i yderligere udredning og behandling. Generelt var hele forløbet præget af dårlig komplians, og patienten udeblev desværre fra flere kontroller og blodprøvetagninger.
Medicinsk udredning ville dog have været yderst relevant, og de nyreforandringer, som beskrives af Gyldenløve et al [1], er muligvis forklaringen på de patologiske nyreparametre (forhøjede kreatininmålinger og lav eGFR), som vi fandt hos vores patient.
Afslutningsvis kan det derfor endnu engang understreges, hvor store konsekvenser et misbrug af site enhancement oils kan have, og hvor vanskelig behandlingen er.
Reservelæge Peder Ikander, Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital
E-mail: peder.ikander@gmail.com
Overlæge Anna Marie Nielsen, Plastikkirurgisk Afdeling Z/Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital
Klinisk professor, overlæge, ph.d. Jens Ahm Sørensen, Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
1. Gyldenløve M, Rørvig S, Skov L et al. Severe hypercalcaemia, nephrocalcinosis, and multiple paraffinomas caused by paraffin oil injections in a young bodybuilder. Lancet 2014; 383: 2098.
Ud over de i artiklen beskrevne dermatologiske forandringer mener vi, at det er vigtigt at henlede opmærksomheden på patientens biokemi. Man ved, at injektion af paraffinolie og lignende substanser initialt trigger et lokalt inflammatorisk respons, som almindeligvis efterfølges af en latent fase. Afhængigt af det injicerede volumen og potentiel kontaminering kan der dannes kroniske fremmedlegemegranulomer, der klinisk ses som faste noduli, eventuelt med ledsagende ulcerationer eller oliesecernerede fistler. Sådanne granulomatøse fremmedlegemereaktioner udgør en sjælden, men vigtig årsag til hyperkalcæmi. Det skyldes, at enzymet CYP27b1 i de inflammatoriske celler, særligt makrofagerne, katalyserer ekstrarenal dannelse af aktivt D-vitamin, calcitriol (1,25-dihydroxy D-vitamin). Denne abnorme, enzymatiske aktivitet er tilsyneladende ikke underlagt regulering via negativ feedback, hvilket får calcitriolniveauet til at stige med svær hyperkalcæmi til følge. D-vitaminmanglen, som er beskrevet af Ikander et al, kan således dække over et lavt 25-hydroxy D-vitamin-niveau, som meget vel kan skyldes et øget forbrug som led i øget 1 alfa-hydroxylering. Såfremt 1,25-dihydroxy D-vitamin-niveauet var blevet målt, havde det således sandsynligvis været højt.
Vi har tidligere beskrevet svær hyperkalcæmi, nefrokalcinose og multiple paraffinomer forårsaget af injektion af paraffinolie hos en ung bodybuilder [2]. Ved at farve immunhistokemisk for CYP27b1 påviste vi abnorm, subkutan ekspression i paraffinomerne. Endvidere havde patienten forhøjet aktivt D-vitaminniveau, svær nyreinsufficiens og hyperkalcæmi i så udtalt grad, at man ved en nyrebiopsi kunne påvise nefrokalcinose. Ydermere fandt man påvirket lungefunktion pga. systemisk spredning af paraffinolien, og ved en lungebiopsi verificeredes lipoid pneumoni med paraffinoliedråber diffust spredt i lungevævet.
Subkutane paraffinolieinjektioner anvendes i stigende grad som muskelfremhævende middel i bl.a. fitnesscentre. Denne form for kosmetisk intervention må på det kraftigste frarådes. Ud over de lokale dermatologiske komplikationer i forbindelse med disse injektioner er det vigtigt at være opmærksom på risikoen for spredning af paraffin til andre organer samt risikoen for komplicerende hyperkalcæmi og nefrokalcinose pga. uhæmmet D-vitamin-aktivering.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ul>
<li><p>1. Ikander P, Nielsen AM, Sørensen JA. Injektion af synthololie hos bodybuilder gav kroniske sår og deformerende ar. Ugeskr Læger 2015;177:V12140642.</p></li>
<li><p>2. Gyldenløve M, Rørvig S, Skov L et al. Severe hypercalcaemia, nephrocalcinosis, and multiple paraffinomas caused by paraffin oil injections in a young bodybuilder. Lancet 2014;383:2098.</p></li>
</ul>
<p>Muskelfremhævende paraffinolieinjektioner kan forårsage svær hyperkalcæmi og systemisk spredning</p>