Dekanen på Aarhus Universitets sundhedsvidenskabelige fakultet har på fakultetets hjemmeside (http://health.au.dk/#news-7640) fremsat en række påstande om mundhulesygdom som risikofaktor for alvorlige sygdomme. Når information formidles af dekanen på et af landets sundhedsvidenskabelige fakulteter, må man forvente, at informationen er korrekt. Det er desværre ikke tilfældet.
SVAR:
Sundhedsdekan, Aarhus Universitet, Allan Flyvbjerg
E-mail: dean.health@au.dk
Forskningslektor, dr.med., Københavns Universitet, Peter Riis Hansen
Professor, dr.odont., Københavns Universitet, og adj. professor, Aarhus Universitet, Palle Holmstrup
Interessekonflikter: ingen
Vi skal formidle viden om sammenhæng mellem dårlige tænder og sygdom i kroppen
Flemming Scheutz (FS) har siden publiceringen af en kronik [1] af Allan Flyvbjerg opponeret imod koblingen mellem dårlige tænder og sygdom i kroppen. Først i Jyllands-Posten [2] og Tandlægebladet [3] og nu i Ugeskrift for Læger.
Associationen mellem marginal parodontitis og hjerte-kar-sygdom samt marginal parodontitis og diabetes er bekræftet i en række metaanalyser [4, 5]. Forskning viser desuden, at inflammation i mundhulen har stor betydning for den almene sundhedstilstand. Det er også veldokumenteret, at åreforkalkningssygdom er en kronisk inflammatorisk sygdom, samt at low-grade inflammation bidrager til insulinresistens og type 2-diabetes. Der er derfor gode grunde til, at også kronisk inflammation ved marginal parodontitis kan spille en rolle for den almene sundhedstilstand. Studier peger desuden på, at jo sværere marginal parodontitis jo mere hjerte-kar-sygdom er der tale om, og der er resultater, som antyder, at jo hyppigere, der udføres tandrensning, jo mindre hjerte-kar-sygdom. Ligeledes er det vist, at parodontalbehandling kan reducere langtidsblodsukkerværdien (HbA1c) hos diabetikere.
Viden om sammenhængen mellem de kroniske inflammatoriske sygdomme har også i de senere år medført formelle lægelige anbefalinger, både internationalt og nationalt, om sundhedsmæssige tiltag i relation dertil. Eksempelvis bliver det anbefalet, at patienter med reumatoid artritis eller svær psoriasis regelmæssigt får lægelig kontrol af risikofaktorerne for åreforkalkningssygdom. Patienter med diabetes bliver ligeledes anbefalet at holde god mundhygiejne og gøre brug af regelmæssige tandeftersyn.
Som forskere kan vi ikke sidde på vores hænder og vente på den efterlyste evidens, som formentlig aldrig vil blive etableret efter gammeldags evidensdogmer, fordi det ikke er praktisk muligt. Randomiserede kontrollerede forsøg med kliniske endepunkter ville f.eks. kræve titusindvis af patienter med mange års opfølgningstid, ligesom de ville begrænses af metodeproblemer, bl.a. afblinding af deltagerne ift. tandbehandling, og etiske forbehold ved at lade marginal parodontitis være ubehandlet i placebogruppen.
Så det af FS efterlyste "bevis" for gavnlig effekt af tandbehandling på åreforkalkning, diabetes mv. vil sandsynligvis til al evighed forblive en dynamisk sum af indirekte evidens, og vi mener netop, at den kritiske masse af denne viden nu er overskredet. At denne tolkning af den foreliggende evidens ikke deles af alle, er en naturlig del af den akademiske proces. Dog bringer indlægget fra FS med sine selektive referencer efter vor opfattelse intet nyt i sagen, ligesom fravær af "definitiv" evidens for en kausal sammenhæng mellem mundhuleinflammation og systemisk komorbiditet jo bestemt ikke er det samme som definitiv evidens for det modsatte synspunkt.
LITTERATUR
-
Flyvbjerg A. Dårlige tænder er alvorlig sygdom. Jyllands-Posten 26.3.2016. http://jyllands-posten.dk/debat/kronik/ECE8536861/daarlige-taender-er-e….
-
Scheutz F. Er der virkelig en sammenhæng? Jyllands-Posten 1.4.2016. http://jyllands-posten.dk/debat/breve/ECE8550345/er-der-virkelig-en-sam….
-
Scheutz F. Er der virkelig en sammenhæng? Tandlægebladet 2016;120:464.
-
Leng WD, Zeng XT, Kwong JSW et al. Periodontal disease and risk of coronary heart disease: an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol 2015;201:469-72.
-
Chávarry NG, Vettore MV, Sansone C et al. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2009;7:107-27.
SVAR:
Sundhedsdekan, Aarhus Universitet, Allan Flyvbjerg
E-mail: dean.health@au.dk
Forskningslektor, dr.med., Københavns Universitet, Peter Riis Hansen
Professor, dr.odont., Københavns Universitet, og adj. professor, Aarhus Universitet, Palle Holmstrup
Interessekonflikter: ingen
Vi skal formidle viden om sammenhæng mellem dårlige tænder og sygdom i kroppen
Flemming Scheutz (FS) har siden publiceringen af en kronik [1] af Allan Flyvbjerg opponeret imod koblingen mellem dårlige tænder og sygdom i kroppen. Først i Jyllands-Posten [2] og Tandlægebladet [3] og nu i Ugeskrift for Læger.
Associationen mellem marginal parodontitis og hjerte-kar-sygdom samt marginal parodontitis og diabetes er bekræftet i en række metaanalyser [4, 5]. Forskning viser desuden, at inflammation i mundhulen har stor betydning for den almene sundhedstilstand. Det er også veldokumenteret, at åreforkalkningssygdom er en kronisk inflammatorisk sygdom, samt at low-grade inflammation bidrager til insulinresistens og type 2-diabetes. Der er derfor gode grunde til, at også kronisk inflammation ved marginal parodontitis kan spille en rolle for den almene sundhedstilstand. Studier peger desuden på, at jo sværere marginal parodontitis jo mere hjerte-kar-sygdom er der tale om, og der er resultater, som antyder, at jo hyppigere, der udføres tandrensning, jo mindre hjerte-kar-sygdom. Ligeledes er det vist, at parodontalbehandling kan reducere langtidsblodsukkerværdien (HbA1c) hos diabetikere.
Viden om sammenhængen mellem de kroniske inflammatoriske sygdomme har også i de senere år medført formelle lægelige anbefalinger, både internationalt og nationalt, om sundhedsmæssige tiltag i relation dertil. Eksempelvis bliver det anbefalet, at patienter med reumatoid artritis eller svær psoriasis regelmæssigt får lægelig kontrol af risikofaktorerne for åreforkalkningssygdom. Patienter med diabetes bliver ligeledes anbefalet at holde god mundhygiejne og gøre brug af regelmæssige tandeftersyn.
Som forskere kan vi ikke sidde på vores hænder og vente på den efterlyste evidens, som formentlig aldrig vil blive etableret efter gammeldags evidensdogmer, fordi det ikke er praktisk muligt. Randomiserede kontrollerede forsøg med kliniske endepunkter ville f.eks. kræve titusindvis af patienter med mange års opfølgningstid, ligesom de ville begrænses af metodeproblemer, bl.a. afblinding af deltagerne ift. tandbehandling, og etiske forbehold ved at lade marginal parodontitis være ubehandlet i placebogruppen.
Så det af FS efterlyste "bevis" for gavnlig effekt af tandbehandling på åreforkalkning, diabetes mv. vil sandsynligvis til al evighed forblive en dynamisk sum af indirekte evidens, og vi mener netop, at den kritiske masse af denne viden nu er overskredet. At denne tolkning af den foreliggende evidens ikke deles af alle, er en naturlig del af den akademiske proces. Dog bringer indlægget fra FS med sine selektive referencer efter vor opfattelse intet nyt i sagen, ligesom fravær af "definitiv" evidens for en kausal sammenhæng mellem mundhuleinflammation og systemisk komorbiditet jo bestemt ikke er det samme som definitiv evidens for det modsatte synspunkt.
LITTERATUR
-
Flyvbjerg A. Dårlige tænder er alvorlig sygdom. Jyllands-Posten 26.3.2016. http://jyllands-posten.dk/debat/kronik/ECE8536861/daarlige-taender-er-e….
-
Scheutz F. Er der virkelig en sammenhæng? Jyllands-Posten 1.4.2016. http://jyllands-posten.dk/debat/breve/ECE8550345/er-der-virkelig-en-sam….
-
Scheutz F. Er der virkelig en sammenhæng? Tandlægebladet 2016;120:464.
-
Leng WD, Zeng XT, Kwong JSW et al. Periodontal disease and risk of coronary heart disease: an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol 2015;201:469-72.
-
Chávarry NG, Vettore MV, Sansone C et al. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2009;7:107-27.
Der findes ikke videnskabelig evidens for, at kroniske betændelsestilstande i munden er en risikofaktor for kræft, hjertesygdom og diabetes, at dårlig tandhygiejne hos ældre koster samfundet 20-25 mio. kr. alene i hospitalsindlæggelser, at 100-200 ældre hvert år dør af lungebetændelse på grund af mangelfuld tandbørstning, at betændelsestilstande i mundhulen kan bidrage til alvorlig skade i form af blodprop i hjertet eller slagtilfælde, eller at paradentose er en risikofaktor for uopdaget diabetes.
Hujoel et al [1] har i en delundersøgelse af den store amerikanske NHANES I-befolkningsundersøgelse afvist, at der er en sammenhæng mellem forekomst af marginal parodontitis og cancer. De observerede svage associationer tilskrives de to sygdommes mange fælles risikofaktorer.
Ingen kausal association
En kausal association mellem marginal parodontitis og hjerte-kar-sygdomme, og at behandling af marginal parodontitis skulle mindske risiko og alvorlighed for hjerte-kar-sygdom, er afvist af Lockhart et al [2] i en omfattende oversigtsartikel. Denne vurdering bakkes op af The American Heart Association, The American Dental Association Council on Scientific Affairs og The World Heart Federation. Hansen et al [3] har i Ugeskrift for Læger hævdet, at der i dag foreligger betydelig dokumentation for, at marginal parodontitis kan spille en rolle for udvikling af iskæmisk hjertesygdom og andre manifestationer af aterosklerose, men de skriver også – noget uforståeligt – at det er usikkert, om der er en kausal sammenhæng. Og selvom Hansen et al [3] seks gange refererer til Lockhart et al [2], sker dette uden at gøre opmærksom på, at der i denne centrale artikel netop afvises en sammenhæng. Artiklen [2] tages tværtimod til indtægt for en association uafhængig af fælles risikofaktorer.
Engebretson et al [4] har afvist, at behandling af marginal parodontitis har en positiv effekt på glykæmisk kontrol af diabetes målt på HbA1c (langtidsblodsukker)-niveauet hos personer med type 2-diabetes. Tværtimod sås en mindre stigning i det gennemsnitlige HbA1c-niveau. I et Cochranereview [5], hvor ganske vist kun to af de 35 inkluderede studier havde en lav grad af bias, sås gennemsnitligt 0,29% reduktion i HbA1c-niveauet i de første måneder efter iværksat parodontal behandling, men reduktionen kunne ikke observeres efter fire måneder. En temporær reduktion kan skyldes bias i flertallet af de inkluderede studier eller forklares med komplians hos forsøgspersonerne i forbindelse med den parodontale behandling og en deraf afsmittende effekt på patienternes adfærd mht. deres diabetes. Forfatterne konkluderer, at der er utilstrækkelig evidens for, at parodontal behandling har en positiv indvirkning på glykæmisk kontrol [5].
Dekanen og mange andre med ham gør sig skyldige i at antage, at observerede associationer er kausale. Det behøver de ikke at være, selv ikke når de er signifikante. Alle forskelle bliver signifikante, hvis der er observationer nok, og hvis man leder efter tilstrækkeligt små forskelle. Datas oprindelse, og den sammenhæng de indgår i, skal altid vurderes kritisk mhp. en årsagsudredning. Det kan desværre ikke siges at have været tilfældet for de påstande om mundhulesygdom som en risikofaktor for cancer, hjerte-kar-sygdomme og diabetes, der findes på Aarhus Universitets sundhedsvidenskabelige fakultets hjemmeside.
<p class="para para_Litteratur_rubrik">LITTERATUR</p>
<ol type="d">
<li><p class="para para_Litteratur_1_tal"> Hujoel PP, Drangsholt M, Spiekerman C et al. An exploration of the periodontitis-cancer association. Ann Epidemiol 2003;13:312-6.</p></li>
<li><p class="para para_Litteratur_1_tal"> Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125:2520-44.</p></li>
<li><p class="para para_Litteratur_1_tal"> Hansen GM, Holmstrup P, Tolker-Nielsen T et al. Mulig sammenhæng mellem marginal parodontitis og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2014;176:1752-4.</p></li>
<li><p class="para para_Litteratur_1_tal"> Engebretson SP, Hyman LG, Michalowicz BS et al. The effect of nonsurgical periodontal therapy on hemoglobin A1c levels in persons with type 2 diabetes and chronic periodontitis. A randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2523-32.</p></li>
<li><p class="para para_Litteratur_1_tal"> Simpson TCI, Needleman I, Wild SH et al. Treatment of periodontal disease for glycamic control innpeople with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD004714.</p></li>
</ol>
<p>Ingen evidens for forbindelse mellem mundhulesygdomme og cancer, hjerte-kar-sygdom og diabetes.</p>