I en nylig publiceret statusartikel redegøres der for, at patienter med kronisk hepatitis C (KHC) og cirrose er i risiko for at udvikle hepatocellulært karcinom (HCC) [1]. I artiklen anføres, at patienter med KHC-associeret cirrose skal screenes halvårligt med ultralyd (UL)-skanning af leveren, som det blev anbefalet af
SVAR:
Peter Leutscher (PL) rejser i forbindelse med vores statusartikel [1] en række kritikpunkter, som vi har fået muligheden for at kommentere. Idet vi takker for interessen, vil vi besvare kritikken efter bedste evne. I udgangspunktet er vi enige med PL i, at hepatocellulært karcinom (HCC)-screening af patienter med kronisk hepatitis C (KHC) har været, og fortsat er, underprioriteret i Danmark.
1) Screening med ultralyd af leveren af patienter med KHC og cirrose har i et retrospektivt studie, udført på Aarhus Universitetshospital, vist sig at være mangelfuld [2], hvilket PL antager må være gældende for hele Danmark. På nuværende tidspunkt kender vi ikke adhærensen til det nationale HCC-screeningsprogram, så det er for tidligt at drage en endelig konklusion, men det er ikke usandsynligt, at niveauet for HCC-screening i Danmark er suboptimalt. Dette er selvfølgelig ikke tilfredsstillende.
2) PL savner rapporter vedr. kvalitetsovervågning af patienter registreret i den Danske Database for Hepatitis B og C (DANHEP). Det er korrekt, at DANHEP blev etableret som en klinisk kvalitetsdatabase i 2002, men på opfordring fra Regionernes Kliniske Kvalitets Program blev den kliniske kvalitetsovervågning af patienter med kronisk hepatitis pr. 1. januar 2013 fravalgt og DANHEP derfor af Danske Regioner nedlagt som kvalitetsdatabase. Styregruppen for DANHEP har valgt at fortsætte databasen som en sundhedsvidenskabelig forskningsdatabase og vil derfor fortsat varetage overvågning og kvalitetskontrol af patienter med kronisk hepatitis B og C i Danmark, belyst ud fra et videnskabeligt perspektiv. Det er korrekt, at der ikke er udgivet årsrapporter i de seneste år, og vi tager ønsket fra PL til efterretning. Vi kan dog i den forbindelse oplyse, at vi det seneste halvandet år, som led i et ph.d.-studie, har arbejdet med at belyse de indtil nu ukendte forhold for opfølgning af patienter med KHC og cirrose i Danmark, herunder morbiditet, inkl. betydning for udvikling af HCC, mortalitet samt kvaliteten af screening for HCC med billeddiagnostik og alfaføtoprotein.
Når vi ved mere om screeningsdækningen på landsplan, vil det være helt oplagt at bruge denne viden til at forbedre den nationale indsats for at få patienter med KHC og cirrose screenet for HCC. Som led i dette kunne man overveje at inkludere indikatorer for screening for HCC i DANHEP, om end dette næppe kan stå alene. Vi håber, at vores artikel kan være med til at øge opmærksomheden på screening af patienter med KHC for HCC.
Læge, ph.d.-studerende Sofie Hallager, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre hospital
E-mail: sofie.hallager@gmail.com
Overlæge, klinisk lektor, ph.d., formand for DANHEP-styregruppen Nina Weis, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre hospital
Interessekonflikter: ingen
LITTERATUR
1. Hallager S, Weis N. Hepatitis C-virusinfektion med cirrose øger risiko for hepatocellulært karcinom. Ugeskr Læger 2014;176:V02140132.
2. Leutscher P. Kvalitetssikring af hepatitiskontrol og behandling – brug af InfCare Hepatitis DK. Best Practice 2014;4:16-20. www.swiflet.com/bpdkinfektion/infdk/4/1/.
SVAR:
Peter Leutscher (PL) rejser i forbindelse med vores statusartikel [1] en række kritikpunkter, som vi har fået muligheden for at kommentere. Idet vi takker for interessen, vil vi besvare kritikken efter bedste evne. I udgangspunktet er vi enige med PL i, at hepatocellulært karcinom (HCC)-screening af patienter med kronisk hepatitis C (KHC) har været, og fortsat er, underprioriteret i Danmark.
1) Screening med ultralyd af leveren af patienter med KHC og cirrose har i et retrospektivt studie, udført på Aarhus Universitetshospital, vist sig at være mangelfuld [2], hvilket PL antager må være gældende for hele Danmark. På nuværende tidspunkt kender vi ikke adhærensen til det nationale HCC-screeningsprogram, så det er for tidligt at drage en endelig konklusion, men det er ikke usandsynligt, at niveauet for HCC-screening i Danmark er suboptimalt. Dette er selvfølgelig ikke tilfredsstillende.
2) PL savner rapporter vedr. kvalitetsovervågning af patienter registreret i den Danske Database for Hepatitis B og C (DANHEP). Det er korrekt, at DANHEP blev etableret som en klinisk kvalitetsdatabase i 2002, men på opfordring fra Regionernes Kliniske Kvalitets Program blev den kliniske kvalitetsovervågning af patienter med kronisk hepatitis pr. 1. januar 2013 fravalgt og DANHEP derfor af Danske Regioner nedlagt som kvalitetsdatabase. Styregruppen for DANHEP har valgt at fortsætte databasen som en sundhedsvidenskabelig forskningsdatabase og vil derfor fortsat varetage overvågning og kvalitetskontrol af patienter med kronisk hepatitis B og C i Danmark, belyst ud fra et videnskabeligt perspektiv. Det er korrekt, at der ikke er udgivet årsrapporter i de seneste år, og vi tager ønsket fra PL til efterretning. Vi kan dog i den forbindelse oplyse, at vi det seneste halvandet år, som led i et ph.d.-studie, har arbejdet med at belyse de indtil nu ukendte forhold for opfølgning af patienter med KHC og cirrose i Danmark, herunder morbiditet, inkl. betydning for udvikling af HCC, mortalitet samt kvaliteten af screening for HCC med billeddiagnostik og alfaføtoprotein.
Når vi ved mere om screeningsdækningen på landsplan, vil det være helt oplagt at bruge denne viden til at forbedre den nationale indsats for at få patienter med KHC og cirrose screenet for HCC. Som led i dette kunne man overveje at inkludere indikatorer for screening for HCC i DANHEP, om end dette næppe kan stå alene. Vi håber, at vores artikel kan være med til at øge opmærksomheden på screening af patienter med KHC for HCC.
Læge, ph.d.-studerende Sofie Hallager, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre hospital
E-mail: sofie.hallager@gmail.com
Overlæge, klinisk lektor, ph.d., formand for DANHEP-styregruppen Nina Weis, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre hospital
Interessekonflikter: ingen
LITTERATUR
1. Hallager S, Weis N. Hepatitis C-virusinfektion med cirrose øger risiko for hepatocellulært karcinom. Ugeskr Læger 2014;176:V02140132.
2. Leutscher P. Kvalitetssikring af hepatitiskontrol og behandling – brug af InfCare Hepatitis DK. Best Practice 2014;4:16-20. www.swiflet.com/bpdkinfektion/infdk/4/1/.
European Study of Liver (EASL) i 2000 [2], men som først i 2014 blev rettet til i de danske guidelines i forhold til hidtidig anbefaling af årlig screening.
HCC-screening af patienter med KHC indebærer en række udfordringer som rapporteret i det amerikanske HALT-C-studie, hvor man fandt, at en tredjedel af patienterne ikke var blevet UL-skannet inden for den guidelineangivne tidsramme [3]. Tilsvarende utilstrækkelig dækningsgrad (< 50%) af HCC-screening er fundet i KHC-patientmateriale ved Aarhus Universitetshospital (AUH) [4], hvilket formentlig er en repræsentativ observation for landets øvrige hepatitiscentre. Konsekvensen af mangelfuld HCC-screening er, at flere patienter diagnosticeres sent i forløbet af deres HCC-sygdom med større tumorbyrde og dermed med dårligere prognose til følge som bekræftet af en retrospektiv opgørelse foretaget på AUH. På den baggrund er der brug for at iværksætte en bedre overvågningsstrategi, der har fokus på kvalitet og effektivitet i HCC-screening.
I Danmark har vi ca. 700 patienter med KHC og cirrose i ambulant forløb (beregnet ud fra tal fra InfCare Hepatitis-databasen i Region Midtjylland). Set i lyset af de potentielt alvorlige konsekvenser af mangelfuld HCC-screening kan man undres over, at dette vigtige område har været negligeret af DANHEP, lige siden hepatitisdatabasen, støttet af Sundhedsstyrelsen, blev etableret i 2002 med henblik på at drive en landsdækkende kvalitetsovervågning af kontrol og behandlingen af patienter med hepatitis. På 12 år er det dog kun blevet til to kvalitetsrapporter baseret på et i øvrigt begrænset antal indikatorer. Den seneste rapport, som omhandler data for perioden 2005-2009, er udgivet i 2011. Der eksisterer således et hul på i hvert fald fire år, frem til 2013, hvor der ikke er foretaget nogen landsdækkende opgørelse af kvalitetsdata for patienter med hepatitis i Danmark. Det må i øvrigt påpeges, at HCC- eller øsofagusvaricescreening ikke indgår i DANHEPs liste over kvalitetsindikatorer [5].
Den i statusartiklen anførte risiko for udvikling af HCC blandt patienter med KHC bør give anledning til et minuts stilhed og mane til eftertanke i forhold til, hvad der ikke er blevet gjort, men skulle have været gjort i forhold til HCC-screeningsovervågning af patienter med KHC. Der er i den forbindelse brug for en undersøgelse af, hvilke konsekvenser den mangelfulde screening har haft på forekomst af HCC-associeret mortalitet i Danmark, og hvorledes HCC-byrden kan nedbringes gennem bedre kontrol og behandling.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Hallager S, Weis N. Hepatitis C-virusinfektion med cirrose øger risiko for hepatocellulært karcinom. Ugeskr Læger 2014;176:V02140132.</p></li>
<li><p>Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association of the Study of the Liver. J Hepatol 2001 ;35:421-30.</p></li>
<li><p>Singal AG, Nehra M, Adams-Huet B et al. Detection of hepatocellular carcinoma at advanced stages among patients in the HALT-C Trial: where did surveillance fail ? Am J Gastroenterol 2013; 108:425–432.</p></li>
<li><p>Leutscher P. Kvalitetssikring af hepatitiskontrol og behandling - brug af InfCare Hepatitis DK. Best Practice 2014;4:16-20. www.swiflet.com/bpdkinfektion/infdk/4/1/.</p></li>
<li><p>DANHEP. Den Danske Database for Hepatitis B og C. Årsrapport 2005-2009.</p></li>
</ol>
<p>Underrubrik</p>