Vi har læst artiklen i Ugeskrift for Læger om lavdosisnaltrexon (LDN) til smertebehandling [1] og har en række kommentarer.
Udredning og behandling af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, herunder fibromyalgi, er vanskelig, blandt andet fordi vores viden om disse smertetilstandes patofysiologiske mekanismer fortsat er utilstrækkelig. Der foreligger dog en national klinisk retningslinje fra 2015 [2] med anbefalinger for relevant udredning og evidensbaseret behandling.
God praksis
>Svar: Jo, der er behov for flere undersøgelser
Vi takker Enggaard et al for deres interesse i vores oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger om lavdosisnaltrexon (LDN) til smertebehandling [1]. Formålene med artiklen var at belyse den nuværende mangelfulde evidens for behandlingen samt at skabe opmærksomhed og debat omkring denne behandlingsform, da LDN allerede anvendes til smertebehandling såvel i praksissektoren som i tværfaglige smertecentre rundt om i Danmark. Vi er enige i, at udredning og behandling af patienter med fibromyalgi er vanskelig, og at en tværfaglig behandlingstilgang på hospitalsbaserede smertebehandlingsenheder er god praksis [2].
Enggaard et al skriver, at det ville være ønskeligt, hvis forfatterne havde tilkendegivet et behov for flere klinisk kontrollerede undersøgelser. Vi er enige i behovet for flere klinisk kontrollerede undersøgelser og skriver netop i artiklen, at ”Evidensen for effekten af behandlingen er lav, og der mangler flere randomiserede undersøgelser”.
Vi er enige med Enggaard et al i, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens for at anbefale brugen af LDN i monoterapi i praksissektoren, og skriver derfor også, at behandlingen med LDN indtil videre bedst varetages af smertespecialister i et smertecenter. Vi er dog opmærksomme på lægernes frie ordinationsret, og at smertebehandling med LDN allerede praktiseres.
Gitte Handberg er medforfatter på artiklen som privatperson. Såfremt Gitte Handberg udtaler sig som formand for Dansk Smerteforum, vil det altid fremgå tydeligt af teksten.
Vi vil gerne benytte lejligheden til at ønske Tværfagligt Smertecenter på Rigshospitalet og Friklinikken i Give held og lykke med deres forestående klinisk kontrollerede undersøgelse af effekten af LDN til patienter med fibromyalgi.
Overlæge Karin Bruun Plesner
E-mail: Karin.Bruun.Plesner@rsyd.dk
Specialeansvarlig overlæge Gitte Handberg
Ph.d. Henrik Bjarke Vægter, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Plesner KB, Vægter HB, Handberg G. Lavdosisnaltrexon til smertebehandling. Ugeskr Læger 2015;177:V03150248.
-
National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. København: Sundhedsstyrelsen, 2015.
>Svar: Jo, der er behov for flere undersøgelser
Vi takker Enggaard et al for deres interesse i vores oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger om lavdosisnaltrexon (LDN) til smertebehandling [1]. Formålene med artiklen var at belyse den nuværende mangelfulde evidens for behandlingen samt at skabe opmærksomhed og debat omkring denne behandlingsform, da LDN allerede anvendes til smertebehandling såvel i praksissektoren som i tværfaglige smertecentre rundt om i Danmark. Vi er enige i, at udredning og behandling af patienter med fibromyalgi er vanskelig, og at en tværfaglig behandlingstilgang på hospitalsbaserede smertebehandlingsenheder er god praksis [2].
Enggaard et al skriver, at det ville være ønskeligt, hvis forfatterne havde tilkendegivet et behov for flere klinisk kontrollerede undersøgelser. Vi er enige i behovet for flere klinisk kontrollerede undersøgelser og skriver netop i artiklen, at ”Evidensen for effekten af behandlingen er lav, og der mangler flere randomiserede undersøgelser”.
Vi er enige med Enggaard et al i, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens for at anbefale brugen af LDN i monoterapi i praksissektoren, og skriver derfor også, at behandlingen med LDN indtil videre bedst varetages af smertespecialister i et smertecenter. Vi er dog opmærksomme på lægernes frie ordinationsret, og at smertebehandling med LDN allerede praktiseres.
Gitte Handberg er medforfatter på artiklen som privatperson. Såfremt Gitte Handberg udtaler sig som formand for Dansk Smerteforum, vil det altid fremgå tydeligt af teksten.
Vi vil gerne benytte lejligheden til at ønske Tværfagligt Smertecenter på Rigshospitalet og Friklinikken i Give held og lykke med deres forestående klinisk kontrollerede undersøgelse af effekten af LDN til patienter med fibromyalgi.
Overlæge Karin Bruun Plesner
E-mail: Karin.Bruun.Plesner@rsyd.dk
Specialeansvarlig overlæge Gitte Handberg
Ph.d. Henrik Bjarke Vægter, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Plesner KB, Vægter HB, Handberg G. Lavdosisnaltrexon til smertebehandling. Ugeskr Læger 2015;177:V03150248.
-
National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. København: Sundhedsstyrelsen, 2015.
Det anses i dag for god praksis at henvise færdigudredte patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet til hospitalsbaserede tværfaglige smertebehandlingsenheder, som tilbyder patientuddannelse, hvor der anvendes strategier, som bl.a. fremmer aktivitet og deltagelse i hverdagslivet, f.eks. i form af smertehåndteringskurser, smerteskoler, kognitiv adfærdsterapi eller acceptance and commitment therapy. Behandlingen kan understøttes farmakologisk, hvor der er bedst evidens for tricykliske antidepressiva (TCA) samt gabapentinoider (gabapentin og pregabalin). Duloxetin (serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmer) kan anvendes, hvis TCA ikke tolereres.
Det er derfor påfaldende, at denne vejledning ikke omtales i artiklen af Plesner et al [1], som ensidigt fokuserer på LDN som en mulig behandling til fibromyalgipatienter.
Som det fremgår af artiklen, er der kun beskeden evidens for anvendelse af LDN til fibromyalgi eller andre kroniske smertetilstande [3]. De klinisk kontrollerede studier med LDN-behandling har frem til nu været begrænset til at omfatte et beskedent antal patienter [4]. De nuværende erfaringer viser, at behandlingen med LDN formentlig sjældent er årsag til alvorlige bivirkninger, men vi vil på nuværende tidspunkt ikke kunne fastsætte number needed to treat (NNT), som viser, hvor mange patienter det er nødvendigt at behandle, før én patient opnår et ønsket respons, f.eks. reduktion på 50% i daglig smerte.
Kontroversiel bemærkning
Forfatternes bemærkning om, at de praktiserende læger ”principielt” kan starte behandlingen, er derfor kontroversiel. Gitte Handberg er medforfatter til artiklen og er samtidig formand for Dansk Smerteforum (DSF), som er det nationale chapter af International Association for the Study of Pain (IASP). Vi er derfor i tvivl om, hvorvidt dette er DSF's officielle politik på området, eller det er forfatternes private mening. Behandlingen er, ifølge vores viden, ikke rekommanderet af IASP.
Vi mener ikke, at der foreligger tilstrækkelig evidens til at anbefale brug af LDN til kroniske smertepatienter som monoterapi i praksissektoren. Det ville være ønskeligt, om forfatterne i stedet havde tilkendegivet et behov for flere klinisk kontrollerede undersøgelser af en potentiel ny behandling til fibromyalgipatienterne i stedet for at blot at ville observere sjældne bivirkninger på et præparat, som har været indregistreret i årtier.
Forsøg på vej
Friklinikken i Give og Tværfagligt Smertecenter på Rigshospitalet starter i begyndelsen af 2016 et placebokontrolleret forsøg med LDN til patienter med fibromyalgi. Det planlægges at inkludere 140 patienter, og man forventer derfor at kunne estimere en NNT-værdi. Resultaterne af forsøget vil forhåbentlig give et bedre fundament for behandling og måske en tilføjelse til den etablerede behandling af fibromyalgi. Indtil vi ved mere, bør LDN ikke anbefales til generelt brug.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Plesner KB, Vægter HB, Handberg G. Lavdosisnaltrexon til smertebehandling. Ugeskr Læger 2015;177:V03150248.</p></li>
<li><p> National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. København: Sundhedsstyrelsen, 2015.</p></li>
<li><p> Taylor R Jr, Pergolizzi JV Jr, Porreca F et al. Opioid antagonists for pain. Expert Opin Investig Drugs 2013;22:517-25. </p></li>
<li><p> Younger J, Parkitny L, McLain D. The use of low-dose naltrexone (LDN) as a novel anti-inflammatory treatment for chronic pain. Clin Rheumatol 2014;33:451-9.</p></li>
</ol>
<p>Et igangværende forsøg vil forhåbentligt give et bedre fundament for behandling af fibromyalgi. </p>