Vanedannende medicin
Gennem de seneste år har søgelyset med jævne mellemrum været rettet mod Ringkjøbing Amt for at iagttage de resultater, der er kommet ud af en målrettet indsats mod vanedannende medicin - særligt de stoffer, der virker beroligende og søvnfremkaldende. Ringkjøbing Amts forbrug af beroligende medicin og sovemedicin er faldet kraftigt i de senere år (Figur 1 og Figur 2 ).
Hvem har aben?
Når vi har fået skovlen under et unødigt stort forbrug af vanedannende medicin, skyldes det, at vi har grebet sagen an fra en uventet kant. I stedet for at rette opmærksomheden på patienterne har vi taget fat på at motivere og undervise lægerne for derigennem at påvirke deres holdninger og adfærd.
Vi har set, at afhængige patienter selv tager initiativ til nedtrapning uden om lægen, og derfor har vi taget udgangspunkt i, at patienten skal have hjælp til at finde motivationen, når den ikke kommer af sig selv. Vi har ment, at nedtrapning derfor skal foregå med lægen som støtte og ankermand, og at lægen får de redskaber, som han beder om, eller som vi i medicinenheden stiller til rådighed. Desuden har vi erfaret, at en hensigtsmæssig omgang med vanedannende medicin ikke understøttes af den daglige organisering i klinikken, hverken i edb-systemet eller den måde, læger og praksismedarbejdere samarbejder eller organiserer sig på.
Når et forbrug af vanedannende medicin får lov at fortsætte, vil der komme et tidspunkt, hvor hverken patienten eller lægen kan kende forskel på det ofte forfærdelige og smertefulde i livet og det, som beroligende medicin og sove- medicin afsætter som bivirkninger og abstinenser i patienterne. Har man fået vanedannende medicin i længere tid, har man stort set kun abstinenserne at slås med, da den oprindelige virkning er borte. Når man indser det paradoks, skal indsatsen mod et overforbrug designes på en helt bestemt måde. Og fokus er overraskende nok ikke patienterne - men lægerne og deres personale, deres holdninger til brugen af vanedannende medicin og deres arbejdsrutiner.
Tværgående samarbejde
Vi begyndte i 1999 med at finde sammen i en arbejdsgruppe på tværs af afdelinger og institutioner. Gruppen bestod af folk fra specialafdelingen, alkoholrådgivningen, embedslægen, almen praksis og Sygesikringen. Gruppens udfordring var at få gjort et lavstatusområde som medicinafhængighed og -nedtrapning til et højt profileret tema.
Amtet havde for flere år siden etableret en rådgivningsfunktion for medicinafhængige i Alkoholrådgivningens regi. En medarbejder herfra - specialkonsulenten - stod til rådighed for patienter og læger i spørgsmål om vanedannende medicin. Rådgivningsfunktionen blev overvejende brugt af patienter, der selv henvendte sig med et pillemisbrug. Lægernes brug af henvisning af patienter til nedtrapning var begrænset. Embedslægen og specialkonsulenten havde gennem nogen tid kørt et flot parløb i forbindelse med efterbehandling af de patienter, der blev indlagt til nedtrapning, og andre vanskelige sager.
Arbejdsgruppens første store indsats var et temamøde for alle amtets praktiserende læger og farmaceuter med overlæge og psykiater Jens Frydenlund, der med syvtommersøm slog fast, at det er abstinenser, der holder patienter fast i et længerevarende forbrug af vanedannende medicin. Mødet blev gentaget et år senere, og i tilslutning til mødet blev der gennemført en »masterclass« for særligt interesserede læger - en halv dags intensiv workshop med en mester.
På samme tid udarbejdede amtets informationsafdeling en temaavis om »Amtet og medicinen«, som blev husstandsomdelt. Heri kunne man bl.a. læse om rådgivningsfunktionen, som herefter fik en del flere »selvhenvendere«: patienter, der uden om den praktiserende læge ønskede at komme ud af et afhængighedsforhold til vanedannende medicin.
Mellem de to store temamøder blev arbejdsgruppens folder »Væk med vanedannende medicin« udviklet og sendt ud til alle praksisser, og den var fast punkt på dagsordenen ved mine - den lokale alks - praksisbesøg sammen med kurver over forbruget af beroligende medicin og sovemedicin. Folderen, som er hurtig læst, er en vejledning for lægerne i at hjælpe patienter med at komme ud af et misbrug. Dens budskab er tre opskrifter på nedtrapning, som den praktiserende læge kan vælge imellem: den hurtige, den langsomme og den, der begynder på sygehuset. Der blev mulighed for, at lægerne kunne anvende samtaleterapi gennem en § 2-aftale.
Praksisbesøg
Det var på de føromtalte praksisbesøg, hvor også praksismedarbejderne deltog, at det blev klart, at lægerne ikke kender omfanget af deres medicinordinationer til patienter med afhængighedsproblemer. Ofte er det en alliance mellem praksismedarbejderne og patienterne, og den alliance kan have stået på i mange år og givet anledning til, at patienterne nu er fanget i en afhængighed. Det almindelige mønster er, at praksismedarbejderne har lov til at forny recepter på sovemedicin og beroligende medicin, når medicinen står opført under »fast medicin«, og det har for flere medicinsystemer været normen, når et nyt præparat blev ordineret, at det blev noteret i rubrikken »fast medicin«. Man skal stadigvæk i nogle lægesystemer aktivt skrive ordinationen under »temporær medicin« eller »ikkefast medicin«.
Praksismedarbejderne
Et andet mønster er, at praksismedarbejderne - især lægesekretærerne - har meget dårlige forudsætninger for at løse den opgave, som de er sat til, hensigtsmæssigt. F.eks. er det overraskende for de fleste, at det er medicinens skadevirkninger, der skaber afhængigheden. De fleste lægesekretærer har ingen lægemiddelmæssig baggrund, ingen efteruddannelse og ingen undervisning internt i klinikken. Det kan naturligvis ikke bebrejdes den enkelte medarbejder men tilskrives den kultur, der har udviklet sig gennem mange år.
De mange praksismedarbejdere, som jeg har mødt, er meget ivrige efter at lære mere om medicin og den verden, de er en meget betydningsfuld aktør i. Især problemerne med den vanedannende medicin er de meget motiverede for at tage fat på. Ikke mindst, når de bliver klar over, at de sammen med lægerne og den måde, ordinationerne sker på, er med til at holde en afhængighed ved lige.
Tre store indsatser
Med de indsigter og de initiativer var jorden gødet for de indsatser, som for alvor satte skub i nedtrapningen af vanedannende medicin i Ringkjøbing Amt:
-
Ansættelse af en medicinkonsulent med lægebaggrund.
-
Embedslægens initiativer over for læger med særlig stort forbrug af vanedannende medicin.
-
Supervision af særligt interesserede læger.
Medicinkonsulenten - en praktiserende læge - arbejder ud fra det, der nu efterhånden har fået navnet »Thyborøn-projektet«, og som offentliggøres i et kommende nummer af Ugeskriftet. Projektet beviser, at det er muligt med små midler at få styr på vanedannende medicin.
Embeds lægen har udbedt sig handleplaner om nedtrapning fra de læger, der har haft patienter med særligt stort forbrug. Indsatsen har betydet, at de fleste praksisser nu har skriftlige vejledninger for læger og personale, og at de aktivt er gået i gang med nedtrapning på den ene eller anden måde - ofte inspireret af Thyborøn-projektet.
Supervision blev forsøgt som et middel til at give en særligt motiveret efteruddannelsesgruppe på ni læger en større forståelse for de vaner og myter, der hersker omkring vanedannende medicin. Der er nu to grupper i gang, og supervisionen foregår over en eftermiddag ca. hver anden måned. Supervisionen betales af amtet.
Telefonrecepter
For et års tid siden viste resultaterne af den såkaldte receptaudit, som blev gennemført i 7-8 amter af APO-enheden, at ca. 80% af alle telefonrecepter i almen praksis er fornyelse af tidligere ordineret medicin (fast medicin), dvs. praksismedarbejderne kan forberede elektroniske recepter på fast medicin. Efterfølgende bliver de elektroniske recepter godkendt af en læge, og den »godkendelse« er oftest et tryk på en knap - og recepterne er sendt til apoteket. Det automatiske fænomen gælder både for almindelig medicin og for kopieringspligtig medicin, f.eks. flunitrazepam, der stadigvæk - trods kopieringspligten - visse steder bliver ordineret i store mængder.
Godkendelsesproceduren er i kvalitetsmæssig sammenhæng intet værd, ja faktisk er den medvirkende til, at mange receptfornyelser resulterer i uhensigtsmæssige ordinationer. Godkendelsen af recepter har et udvendigt skær af kvalitet, men i den travle hverdag bliver det en falsk tryghed, fordi den enkelte ordination står på en skærm som en øde ø i forhold til patientens sygdom og tilstand i øvrigt. Den burde afskaffes og med den begrebet receptfornyelse. Herefter kan man tage fat på at kvalitetssikre både recepter og de handlinger, som udløser recepter.
Recepter burde generelt kun udstedes med en varighed, som rækker til næste konsultation hos lægen, f.eks. tre måneder. Hvis man ikke ønsker at have al medicin til perioden liggende hjemme, kan man lade apoteket administrere recepten, og samtidig benytte sig af altid at få det billigste lægemiddel til enhver tid.
»En dosis læge«
Overført til sovemedicin og beroligende medicin betyder det, at man må op i klinikken og få »en dosis læge«, før man evt. får en recept - på en lille pakke - sådan som det fungerer efter de nye anbefalinger i Ringkjøbing Amt.
