Pr. 9. april 2018 ændrer Lægemiddelstyrelsen (LMS) tilskud til orale triptaner som følge af anbefalinger fra medicintilskudsnævnet (MTN).
Med henvisning til at gavnlige og skadelige virkninger ved de forskellige orale triptaner skulle være sammenlignelige, mener MTN, at det er mest rationelt at behandle med de ”billigste triptaner” (sumatriptan, rizatriptan samt zolmitriptan tabletter/filmovertrukne tabletter); pris per dag: 2,95 -7,24 kr.
MTN mener derfor ikke, at den behandlingsmæssige værdi af de ”dyre triptaner” (naratriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan samt zolmitriptan smeltetabletter), pris per dag: 19,71 - 53,28 kr, står i et rimeligt forhold til deres behandlingspris, og at disse derfor ikke opfylder kriterierne for generelt tilskud. Der anbefales ansøgning om enkelttilskud, ”hvis en patient ikke kan behandles med de billige triptaner og har god effekt af de dyrere triptaner.”
Udtrykket ” triptanerne er generelt ligeværdige mht effekt og bivirkninger”, stammer fra et referenceprogram fra Dansk Hovedpineselskab fra 2010, der igen refererer til konklusionen i en metaanalyse af orale triptaner i Lancet fra 2001[1]. Dette udtryk bruges også i to andre behandlingsvejledninger i 2015 og 2016, som MTN også refererer til.
Svar fra Ulla Kirkegaard Madsen, sektionsleder for Tilskud, Lægemiddelstyrelsen:
"Pensioneret overlæge Peer Tfelt-Hansen anfører i et debatindlæg, at Medicintilskudsnævnets og Lægemiddelstyrelsens argumentation ved revurdering af tilskudsstatus for lægemidler mod migræne ikke understøttes af den opdaterede videnskabelige litteratur. Når Medicintilskudsnævnet laver anbefalinger omkring tilskudsstatus til Lægemiddelstyrelsen lægger de stor vægt på de gældende behandlingsvejledninger på området. I den konkrete sag er en af hovedreferencerne et referenceprogram fra Dansk Hovedpine Selskab, som anfører at ”Triptanerne er generelt ligeværdige mht. effekt og bivirkninger”. Nævnets anbefalinger sendes i offentlig høring, hvor alle interessenter har mulighed for at indsende sine bemærkninger, som derefter vil indgå i nævnets videre overvejelser. Såfremt man mener, at der er nyere evidens, der taler imod de gældende behandlingsvejledninger opfordrer vi til, at man tager kontakt til det pågældende videnskabelige selskab med henblik på en eventuel opdatering af behandlingsvejledningen. Såfremt en ny behandlingsvejledning ikke længere understøtter den gældende tilskudsstatus har Lægemiddelstyrelsen mulighed for at genoptage spørgsmålet om tilskud på denne baggrund."
Svar fra Ulla Kirkegaard Madsen, sektionsleder for Tilskud, Lægemiddelstyrelsen:
"Pensioneret overlæge Peer Tfelt-Hansen anfører i et debatindlæg, at Medicintilskudsnævnets og Lægemiddelstyrelsens argumentation ved revurdering af tilskudsstatus for lægemidler mod migræne ikke understøttes af den opdaterede videnskabelige litteratur. Når Medicintilskudsnævnet laver anbefalinger omkring tilskudsstatus til Lægemiddelstyrelsen lægger de stor vægt på de gældende behandlingsvejledninger på området. I den konkrete sag er en af hovedreferencerne et referenceprogram fra Dansk Hovedpine Selskab, som anfører at ”Triptanerne er generelt ligeværdige mht. effekt og bivirkninger”. Nævnets anbefalinger sendes i offentlig høring, hvor alle interessenter har mulighed for at indsende sine bemærkninger, som derefter vil indgå i nævnets videre overvejelser. Såfremt man mener, at der er nyere evidens, der taler imod de gældende behandlingsvejledninger opfordrer vi til, at man tager kontakt til det pågældende videnskabelige selskab med henblik på en eventuel opdatering af behandlingsvejledningen. Såfremt en ny behandlingsvejledning ikke længere understøtter den gældende tilskudsstatus har Lægemiddelstyrelsen mulighed for at genoptage spørgsmålet om tilskud på denne baggrund."
MTN har tilsyneladende ikke søgt efter opdaterede estimater vedrørende triptaners effekt og bivirkninger. Ved kort tids søgning i PubMed fandt jeg nyere systematiske reviews for 5 af de 7 triptaner publiceret mellem 2006 til 2012. Her er resultaterne, TG = middel terapeutisk gevinst (procenteffekt af aktivt stof minus procenteffekt af placebo) for hovedpinefrihed efter 2 timer [2]:
-
10 mg rizatriptan; TG = 30% (95% CI: 28-32%) [1], 2001.
-
2.5 mg naratriptan; TG = 15% (95% CI = 12-17%) [1], 2001.
-
40 mg eletriptan; TG = 27% (95% CI = 25-29%), 2006.
-
12.5 mg almotriptan; TG =19% (95% CI= 15-23%), 2007.
-
2.5 mg zolmitriptan ; TG = 19% (95% CI= 15-23%), 2010.
-
100 mg sumatriptan; TG = 19% (95% CI= 15-23%)[3], 2012.
-
2.5 mg frovatriptan; TG = 8% (95 CI% = 6-10%)[4], 2012.
Ud fra disse data kan man efter min mening ikke lægefagligt opretholde bedømmelsen ”generelt ligeværdig” angående den gavnlige effekt. TG for triptanerne varierer jo fra 8% til 30%.
Hyppigheden af bivirkninger
2,5 mg naratriptan [5] og 12.5 mg almotriptan[1] har bivirkninger på placeboniveau. De øvrige triptaner har 8% - 20% flere bivirkninger end placebo. Man kan således heller ikke her tale om ”generel ligeværdighed” angående bivirkninger.
Konklusion: I følge LMS og MTN er de 7 orale triptaner ”generelt ligeværdige”, hvilket er det bærende argument for at fratage 4 triptaner generelt tilskud. Konceptet om ”generel ligeværdighed” understøttes efter min mening ikke af den opdaterede videnskabelige litteratur, som ikke indgår i bedømmelsen fra LMS/MTN.
Referencer:
1.Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, et al. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358: 1668-1675.
2. Tfelt-Hansen P, Pascual J, Ramadan N, et al, International Headache Society Clinical Trials Subcommittee. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: third edition. A guide for investigators. Cephalalgia 2012; 32 (1): 6-36.
3.Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15; (2): CD008615.
4.Sanford M. Frovatriptan. A review of its use in the acute treatment of migraine. CNS Drugs 2012; 26(9): 791-811.
5. Ashcroft DM, Millson D. Naratriptan for the treatment of acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 73–82.
<p>Medicintilskudsnævent har tilsyneladende ikke søgt efter opdaterede estimater vedrørende triptaners effekt og bivirkninger, skriver Peer Tfelt-Hansen. </p>