I et nyligt bragt debatindlæg i Ugeskrift for Læger anfører overlæge, lektor, dr.med. Niels Vidiendal Olsen og overlæge Torben Ishøy, at opiatepidemien og den deraf følgende samtidige hastigt stigende incidens af dødsfald [1] bør indgå i overvejelserne om, hvordan medicinsk cannabis fremover skal anvendes her i landet.
Der er i perioden 2003- 2012 sket en ret betydelig stigning i antallet af danskere, der lever med kroniske smerter, og ca. en fjerdedel af den danske befolkning over 16 år anslås i dag at leve med kroniske smerter [2].
Det, at antallet af danskere, der lever med kroniske smerter, og at opiatforbruget er steget så meget, er næppe et udtryk for en tilsvarende stigning i forekomsten af smerteudløsende sygdomme i den danske befolkning. Og selvom medicinsk smertebehandling med bivirkningstung smertemedicin som opiater og cannabis er mulig, er vi som læger nødt til at spørge os selv, om den er nødvendig.
Spørgsmålet er for mig ikke, om patienterne med kroniske smerter skal have opiater eller cannabis eller anden bivirkningstung smertemedicin, men om det overhovedet giver mening med en medicinsk smertebehandling. Hvad ved vi om evidensen for, at det giver et bedre funktionsniveau og en bedre livskvalitet?
Smerteepidemien udfordrer os som læger. Vi er uddannet i primært at behandle medicinsk, og apparatfejlsmodellen dominerer stadig vores sygdomsforståelse. Men måske er det tid for et paradigmeskift i vores forståelse af smerter, og hvordan vi skal behandle disse.
Historisk set har menneskelig mistrivsel over tiden haft forskellige manifestationsformer. Kroniske smerter, der ligesom stress, sygdomsangst og postkommotionelt syndrom er nogle af nutidens dominerende mistriveselssymptomer, fyldte slet ikke så meget i sygdomsbilledet i Danmark for blot 10-20 år siden. Men dengang var diagnoser som whiplash og fibromyalgi derimod hyppigere, end de er idag. Sådan vil nogle »biopsykosociale« diagnoser formentlig over tid fortsætte med at brænde ud og blive erstattet af andre, eftersom samfundsforholdene ændrer sig [3].
Smerteepidemien i det danske samfund er næppe et udtryk for en stigende forekomst af smerteudløsende sygdomme. Man skal nok snarere søge forklaringen i en ændret smerteforståelse og til dels måske også i et urealistisk normalitetsbegreb hos befolkningen i et samfund, hvor der samtidigt dels er accelerende tempo og stigende krav om effektivitet, dels er en forventning om, at de fleste ting kan og skal løses umiddelbart. I dagens danske samfund er der måske simpelthen bare ikke tid til at have ondt. Der er ikke tid til at lade naturen udspille sig – og måske endda løse problemet – uden lægelig indblanding. Selvfølgelig er der en mindre gruppe patienter med kroniske smerter, der har så mange smerter, at de skal have medicinsk behandling, men tærsklen for vores lægelige indgriben med medicinsk behandling skrider parallelt med, at befolkningens og samfundets forventning til og krav om behandling stiger.
Lægeligt bør vi i langt højere grad overveje, om kroniske smerter hos mange patienter ikke er et symptom på menneskelig mistrivsel i et stresset samfund – et symptom på ondt i livet. Og ondt i livet skal selvfølgelig tages alvorligt og behandles, men behandlingen er ikke bedøvelse med opiater og cannabis, men psykoedukation og derudover helt andre tiltag, der retter sig mod årsagen, tiltag, som nok er af mere politisk, pædagogisk og samfundsmæssig karakter.
Som læger bør vi i stedet for at fokusere på, hvilken stærk smertestillende medicin patienterne skal have, fremadrettet fokusere på, om medicinsk smertebehandling overhovedet giver mening.
Svar:
Overlæge, lektor, dr.med. Niels Vidiendal Olsen, Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet & Biomedicinsk Institut, Københavns Universitet. E-mail: nvolsen@sund.ku.dk
Overlæge Torben Ishøy, Hospice Sjælland. E-mail: ti@mail.tele.dk
INTERESSEKONFLIKT: Forfattere er lægelige konsulenter ved Smerteklinikkerne.dk.
Praktiserende læge Bodil Lyngholm (BL) fremfører på baggrund af vores debatindlæg om brugen af cannabinoider i smertebehandlingen nogle vigtige pointer: Giver det overhovedet mening med medicinsk smertebehandling, og bør et paradigmeskifte ikke udfordre den såkaldte apparatfejlsmodel, som hidtil har domineret vores forståelse af smerter?
Og kort sagt indebærer den ideelle undersøgelse og behandling af akutte eller kroniske, nonmaligne smerter eller i palliativ kontekst naturligvis en dybere sondering i såvel fysiske som psykiske, sociale og eksistentielle forhold omkring patienten. En seriøs smerteanamnese kan ikke udføres på ti minutter.
Som praktiserende læge har BL et godt indblik i »smerteepidemien i det danske samfund« og nævner flere relevante årsager. Og vi er ganske enige med hende på flere områder.
Effektivisering og rationalisering har udpint det medmenneskelige miljø for såvel patienter som sundhedsprofessionelle. Det »gode patientforløb« er lagt i faste rammer og forudsætter standardiseringer, hvor alt så vidt muligt skal måles, vejes og dokumenteres. Detailregulativer, akkrediteringsstandarder samt kvalitetsrapporter for hvert område og hvert symptom. Aktiviteter omregnes til kvantificerbare mål for at kunne styre det offentlige ressourceforbrug på en rationel og forudsigelig måde.
Men empati kan ikke måles og vejes og må skrottes, når man kun har ti minutter til hver patientkontakt, som vist er vanlig praksis. Vi er enige med BL i, at vi fremover bliver nødt til at se på, hvordan den enkelte patient skal behandles som et helt menneske, og ikke som nu være underlagt en rationel og ressourcefokuseret apparatfejlsmodel. Og vi er enige i, at en praksis, hvor man kun interesserer sig for en brøkdel af mennesket og samtidig ønsker at bevare hele menneskets tillid og respekt, er absurd. Og smertelindring drejer sig netop og i høj grad om tillid og respekt. Uden disse to væsentlige parametre er der ikke nogen forudsætning for en gradvis rehabilitering og dermed en reduktion af diverse smertestillende præparater, som trods alt er målet for såvel den syge som behandleren.
Svar:
Overlæge, lektor, dr.med. Niels Vidiendal Olsen, Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet & Biomedicinsk Institut, Københavns Universitet. E-mail: nvolsen@sund.ku.dk
Overlæge Torben Ishøy, Hospice Sjælland. E-mail: ti@mail.tele.dk
INTERESSEKONFLIKT: Forfattere er lægelige konsulenter ved Smerteklinikkerne.dk.
Praktiserende læge Bodil Lyngholm (BL) fremfører på baggrund af vores debatindlæg om brugen af cannabinoider i smertebehandlingen nogle vigtige pointer: Giver det overhovedet mening med medicinsk smertebehandling, og bør et paradigmeskifte ikke udfordre den såkaldte apparatfejlsmodel, som hidtil har domineret vores forståelse af smerter?
Og kort sagt indebærer den ideelle undersøgelse og behandling af akutte eller kroniske, nonmaligne smerter eller i palliativ kontekst naturligvis en dybere sondering i såvel fysiske som psykiske, sociale og eksistentielle forhold omkring patienten. En seriøs smerteanamnese kan ikke udføres på ti minutter.
Som praktiserende læge har BL et godt indblik i »smerteepidemien i det danske samfund« og nævner flere relevante årsager. Og vi er ganske enige med hende på flere områder.
Effektivisering og rationalisering har udpint det medmenneskelige miljø for såvel patienter som sundhedsprofessionelle. Det »gode patientforløb« er lagt i faste rammer og forudsætter standardiseringer, hvor alt så vidt muligt skal måles, vejes og dokumenteres. Detailregulativer, akkrediteringsstandarder samt kvalitetsrapporter for hvert område og hvert symptom. Aktiviteter omregnes til kvantificerbare mål for at kunne styre det offentlige ressourceforbrug på en rationel og forudsigelig måde.
Men empati kan ikke måles og vejes og må skrottes, når man kun har ti minutter til hver patientkontakt, som vist er vanlig praksis. Vi er enige med BL i, at vi fremover bliver nødt til at se på, hvordan den enkelte patient skal behandles som et helt menneske, og ikke som nu være underlagt en rationel og ressourcefokuseret apparatfejlsmodel. Og vi er enige i, at en praksis, hvor man kun interesserer sig for en brøkdel af mennesket og samtidig ønsker at bevare hele menneskets tillid og respekt, er absurd. Og smertelindring drejer sig netop og i høj grad om tillid og respekt. Uden disse to væsentlige parametre er der ikke nogen forudsætning for en gradvis rehabilitering og dermed en reduktion af diverse smertestillende præparater, som trods alt er målet for såvel den syge som behandleren.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Olsen NV, Ishøy T. Medicinsk cannabis til kroniske smerter udfordrer den opioide dominans, Ugeskr Læger 2018;180:905.</p></li>
<li><p>Kortlægning af opioidforbruget i Danmark. Sundhedsstyrelsen, 2016.</p></li>
<li><p>Vejledning, funktionelle lidelser, hvad betyder kultur og kontekst. DSAM.</p></li>
</ol>
<p>I hvilket omfang skal denne mistrivsel behandles medicinsk?</p>