Kort arbejdstid giver dårlig kvalitet

Formanden for Lægeforeningen har for ikke længe siden sammen med andre faglige ledere udtalt, at "Danmark har et sundhedsvæsen af international klasse". Man kan ikke gennemskue, hvad forfatterne forstår ved "international klasse", men formanden har formentlig ment, at sundhedsvæsenet er af høj kvalitet. En næsten samtidig (december 2016) undersøgelse baseret på 6.000 danskere (Tryg Fonden & Mandag Morgen) afslørede ”en kritisk lav tillid til, at sundhedsvæsenet leverer sine kerneydelser".

Det er kompliceret og vanskeligt at udrede, hvor godt eller dårligt sundhedsvæsenet fungerer. Det er klart, at dagspressens beretninger om særligt katastrofale forløb har betydning for offentlighedens opfattelse. Eksempelvis synes sagerne om de tre unge mænd, der døde af meningokokinfektion, og om barnet, der døde af et slugt batteri, at have haft en massiv negativ og langvarig påvirkning. Det virkeligt alarmerende er, at selv i sådanne tilfælde, hvor en afgrundsdyb inkompetence er åbenbar, er der ikke en eneste politiker, som står åbent frem og erkender fejlen og fremkommer med konstruktive forslag.

I stedet får vi serveret politikernes sædvanlige platituder om lægemangel, mere efteruddannelse, øget overvågning, mere it. Antallet af hospitalslæger er steget voldsomt i de sidste år. I 2001 var der 10.824 læger, og i 2017 var tallet 16.614. Antallet af praktiserende læger er i dette tidsrum stort set uændret. Antallet af læger pr. 1.000 indbyggere er som i andre vesteuropæiske lande.

Manglende kontinuitet er problematisk

Et forhold, som patienterne ofte selv fremfører som værende væsentligt, er den manglende kontinuitet i den lægelige betjening, dvs. at en patient møder et excessivt antal læger under indlæggelse og – nok i mindre grad – i lægehuse. Et vellykket patient-læge-forhold hviler dels på patientens tillid til lægens professionelle og menneskelige egenskaber, dels på at lægen har sat sig ind det foreliggende problem. Jo flere læger pr. patient, jo mere kompromitteres disse forudsætninger. For nylig er problemet om betydningen af kontinuitet blevet analyseret i detaljer [1]. Det refereres, at høj grad af kontinuitet medfører større patienttilfredshed, øget komplians med hensyn til medicinering og færre indlæggelser. Det væsentlige resultat er: "In a substantial majority of studies ... 81.8% ... higher levels of continuity of care with doctors were associated with lower mortality rates. Two others, finding no significant association, had very short timescales for measurement of continuity, to the extent that the strength of any patient-doctor relationship was potentially questionable".

Forståelse af visse sider i undersøgelsen kræver vist ekspertindsigt i statistik. Det er ikke krystalklart, hvordan begrebet kontinuitet eksakt er defineret. Med disse reservationer er resultatet overbevisende: kontinuitet i lægebehandling er betydningsfuld. Det stemmer overens med både erfaring og intuition. Det er ikke ganske usandsynligt, at den manglende kontinuitet er en bidragende faktor til den voldsomme teknokratisering af lægegerningen, der har udviklet sig. Hvis yngre læger ikke har mulighed for at tilegne sig klinisk viden og erfaring, fordi de ser mange patientforløb diskontinuerligt gennem små, tidsmæssige vinduer, er det er forståeligt, at man tager sin tilflugt til ikkekliniske udveje. Heksejagten på læger fremmer denne passive medicin, hvor beslutninger ikke tages rettidigt, men erstattes af overflødige, forsinkende og (samlet) voldsomt udgiftskrævende undersøgelser. Det kan ikke udelukkes, at den teoretiske lægeuddannelse er tilfredsstillende, men den kliniske er ikke. Ikke blot er patientkontakten fragmentarisk, men i de kirurgiske specialer får yngre læger ikke opereret under supervision i fornødent omfang.

Det er karakteristisk for klinisk lægegerning, at mange afgørende beslutninger skal træffes her og nu. I takt med forløbet, udfaldet af undersøgelser, resultatet af en behandling, patientens præferencer og andre faktorer må beslutningerne, både hvad angår diagnose og behandling, løbende justeres og revideres. Det burde være indlysende, at dette kun kan ske, hvis de samme læger er involveret. Ikke blot er kontinuitet af betydning for forløbet, men den er en absolut forudsætning for, at yngre læger får en tilfredsstillende uddannelse.

Overenskomsten for læger bør ændres

I anledning af 30-årsdagen for overenskomsten, der radikalt ændrede hospitalsvæsenet, bragte Dagens Medicin 15. juni 2012 et interview med Jens Parker, som var en væsentlig figur i Yngre Lægers forhandlinger med Amtsrådsforeningen. Det er interessant at læse de tanker, som han gjorde sig.

Han anfører, at "stridens største kerne i overenskomsten var Amtsrådsforeningens beslutning om at lave et helt nyt løn- og arbejdstidssystem. Hospitalslægernes arbejdstilrettelæggelse skulle sidestilles med portører og sygeplejersker med en vagtfordeling på tre gange otte timer pr. døgn. Og lægerne skulle som noget nyt have alt vagtarbejde indregnet i en 40-timersarbejdsuge, også selv om de lå derhjemme og sov". Det må være en af de mest bemærkelsesværdige (og katastrofale) politiske beslutninger i vor tid.

Det indså Jens Parker: "Med 1.300 nye årsværk greb man godt og grundigt ind i balancen. For det første blev det meget dyrt for hospitalerne. De skulle ansætte flere læger, selv om arbejdsmængden var den samme. Vi var overbeviste om, at det ville forringe yngre lægers uddannelse til speciallæger, hvilket viste sig at være rigtigt. Vi endte med en meget dyr og forhadt overenskomst. Ottetimersvagter er også ødelæggende for læringen, fordi lægerne ikke følger det samlede forløb. En patient bliver jo ikke færdigbehandlet på en ottetimersvagt".

I de næsten 40 år, der er gået, siden denne overenskomst blev indgået (hen over hovedet på 98% af lægerne), burde det være åbenbart for enhver, at sundhedsvæsenet kræver en radikal overhaling. Det må indebære, at alle (eller næsten alle) vagter dækker 24 timer, at lørdag for hospitalslæger genindføres som arbejdsdag uden afspadsering, og at begrebet vagtbærende overlæge afskaffes. Det er overvejende sandsynligt, at ovenstående forslag ikke vil blive accepteret, måske end ikke af lægerne, men vil møde en mur af tavshed. Men i så fald bør politikerne i det mindste erkende over for befolkningen, at reel forbedring af sundhedsvæsenet ikke er mulig at gennemføre.

Regionerne skal fratages deres magt

Det bør overvejes at benytte lejligheden til at fratage regionerne ledelsen af sundhedsvæsenet. Alene det forhold, at de ikke har kunnet enes om at indføre et uniformt (og blot nogenlunde velfungerende it-journalsystem), er et så graverende, fatalt og amatøragtigt ledelsessvigt, at det burde få konsekvenser. Danmark er ikke større end flere europæisk storbyer. Det er hinsides al fornuft at forestille sig, at lægerne i Berlin eller London anvendte flere inkompatible it-systemer. Det er gådefuldt, at Christiansborg ikke har bemærket det.

Befolkningen (herunder lægerne) har ikke højlydt protesteret mod tingenes tilstand. I stedet har dele af befolkningen reageret ved at undgå det offentlige væsen. Ændres den nuværende situation ikke, vil det formentlig medføre, at der i fremtiden vokser et fuldt udrustet sundhedsvæsen frem, som både vil og kan honorere kravet om kontinuitet og høj kvalitet mod betaling. De første private skadestuer er i fuld aktivitet. Vi er sikkert mange, der ikke ønsker en udvikling, hvor diagnose og behandling gøres afhængig af penge.