Vi har med stor interesse læst kasuistikken »Lungeembolus hos en patient med COVID-19« af Hadad et al [1]. Deri beskrives, hvordan en 75-årig kvinde, med klinisk og biokemisk mistanke om lungeemboli først blev undersøgt med CT-angiografi, som ikke påviste lungeembolier, men hvor en efterfølgende ventilations-perfusions-undersøgelse med SPECT-CT, »viste perifere lungeembolier«. Dette er ledsaget af billeder fra en (V/Q)-SPECT-CT-undersøgelse, som viser en perfusionsdefekt med tilsvarende ventilations-perfusions-mismatch i samme område.
Vi vil knytte to kommentarer til denne kasusistik. For det første er vi enige i tolkningen af, at der er en perfusionsdefekt med tilsvarende V/Q-mismatch. Perfusionsdefekter uden ventilationsdefekter bliver ofte afrapporteret efter en probabilitetsmodel, som udtrykker sandsynligheden for en lungeemboli. Men der kan være andre årsager til isolerede perfusionsdefekter uden ventilationsdefekter, f.eks. stråleskader, kompression af den vaskulære forsyning (pga. tumorer, lymfeknuder m.m.) og vaskulitis. Specielt for patienter med COVID-19 er der nu publiceret en række casesamlinger af patienter, som har perfusionsdefekter, påvist med dual-energy-CT, men uden samtidig lungeemboli [2, 3]. Ætiologien er fortsat uklar, men Grillet og kollegaer diskuterer, om der kunne være tale om »in situ-mikrotrombose« og altså ikke lungeembolier, som kommer fra de perifere vener. Udtalt trombose af segmentale og subsegmentale pulmonalarterier har også kunnet påvises ved obduktion af afdøde patienter med COVID-19 [4]. Dette kunne være tilfældet også i den aktuelle case. Hvilken betydning disse fund har for patientens prognose, og hvordan de bedst behandles, er ikke klarlagt. De understreger dog, at tromboembolisk sygdom er en hyppig årsag til respiratorisk forværring, og støtter de aktuelle anbefalinger om tromboseprofylakse hos indlagte patienter med COVID-19.
Den anden kommentar er, at denne patient blev undersøgt to gange, selvom perfusionsdefekten kunne være påvist direkte ved den første CT-undersøgelse ved brug af dual-energy-CT-teknik [5]. Undersøgelsen, der er en modifikation af den oprindelige CT, tager ikke længere tid, bruger ikke mere kontrast og er dosisneutral. Langt størstedelen af de radiologiske afdelinger i Danmark har nu dual-energy-CT-skannere, og patienter med COVID-19, hvor lungeemboli mistænkes, kunne med fordel undersøges med dual-energy-CT-teknik, før der bestilles yderligere undersøgelser.
Zeina Hadad, Afdelingslæge, Røntgenafdelingen, Hospitalsenheden Vest Herning, E-mail: Zeina.Hadad@aarhus.rm.dk, Peter Bartram og Pia Afzellus, Billeddiagnostisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød. INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med kasuistikken på Ugeskriftet.dk
Mange tak for interessen.
Det er korrekt, at der kan være andre årsager til ophævet perfusion end embolusdannelse. Hovedårsagen ved scintigrafi er en gammel eller kronisk lungeembolus. Andre årsager til falsk positive resultater er visse sjældne tilfælde af lunge- og mediastinumtumorer, vaskulitis samt arteriovenøse misdannelser, men disse muligheder repræsenterer dog generelt ikke et diagnostisk problem, når patientens samlede data tages i betragtning. Det er rapporteret, at dual-energy-CT også kan generere pseudodefekter som følge af hjertets, lungernes og diafragmas bevægelser såvel som hos patienter med matglastegninger [1].
Patienten havde ikke tidligere haft lungeembolus eller modtaget strålebehandling. Patienten havde heller ikke lungetumores inklusive lymfadenopati, fibroserende mediastinitis, pulmonal fibrose eller stenose af de pulmonale vener. Patienten rettede sig på standard-AK-behandling i forbindelse med lungeembolus og har i dag en normal lungefunktionsundersøgelse.
Røntgenafdelingen på Nordsjællands Hospital i Hillerød har, ligesom andre røntgenafdelinger både her i landet og i udlandet, ikke mulighed for dual-energy-CT, men det kommer måske, og så må vi afvente at se sammenlignende undersøgelser. Vi forstår, at dual-energy-CT kommer med et stort potentiale, men også at teknologiens udbredelse har været bremset af både økonomiske hensyn og af en stejl læringskurve for både det tekniske og det beskrivende personale.
Det er korrekt, at vi tidligere i vid udstrækning anvendte PIOPED-kriterierne. Dette er gamle kriterier baseret på planare billeder. Men denne klassificering som høj, intermediær og lav sandsynlighed opfylder ikke de kliniske behov. Det er også vigtigt at tage højde for den forudgående kliniske sandsynlighed beregnet ved hjælp af den modificerede Wells-score [2] og at vurdere blodprøvesvarene. Observatørens vurdering er også en vigtig faktor. I dag benyttes de kriterier, der anvendes af EANM, der er tilpasset SPECT/CT-teknikken [3]:
V/P-mismatch mellem mindst et segment eller to subsegmenter, der overholder den pulmonale vaskulære anatomi (perifere kileformede defekter – pleurabaserede defekter).
Patienter med normale røntgenundersøgelser er kandidater til lungescintigrafi som diagnosemetode efter, som i dette tilfælde, en normal CT-lungeangiografi, og mistanken om lungeembolus fortsat er til stede. Lungescintigrafi vil være det primære valg til undersøgelse af mistænkt lungeembolus hos patienter med jodallergi, nedsat nyrefunktion, gravide og unge kvinder pga. mammavævets følsomhed for ioniserende stråling [4]. I henhold til et nyligt publiceret studium vil der for hver 330 CT-angiografier på 20-årige kvinder induceres én stråleinduceret cancer [5].
Litteratur
Ruggiero A, Screaton NJ. Imaging of acute and chronic thromboembolic disease: state of the art. Clinical Radiology 2017;72:375-88.
Posadas-Martínez ML, Vázquez FJ, Giunta DH et al. Performance of the Wells score in patients with suspected pulmonary embolism during hospitalization: a delayed-type cross sectional study in a community hospital.Thromb Res2014;133:177-81.
Bajc M, Schümichen C, Grüning T et al. EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019;46:2429-51.
Hansen SL, de Nijs R, Mortensen J et al. European Respiratory Journal 2020:55:20000448.
Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009;169 2078-86.
Zeina Hadad, Afdelingslæge, Røntgenafdelingen, Hospitalsenheden Vest Herning, E-mail: Zeina.Hadad@aarhus.rm.dk, Peter Bartram og Pia Afzellus, Billeddiagnostisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød. INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med kasuistikken på Ugeskriftet.dk
Mange tak for interessen.
Det er korrekt, at der kan være andre årsager til ophævet perfusion end embolusdannelse. Hovedårsagen ved scintigrafi er en gammel eller kronisk lungeembolus. Andre årsager til falsk positive resultater er visse sjældne tilfælde af lunge- og mediastinumtumorer, vaskulitis samt arteriovenøse misdannelser, men disse muligheder repræsenterer dog generelt ikke et diagnostisk problem, når patientens samlede data tages i betragtning. Det er rapporteret, at dual-energy-CT også kan generere pseudodefekter som følge af hjertets, lungernes og diafragmas bevægelser såvel som hos patienter med matglastegninger [1].
Patienten havde ikke tidligere haft lungeembolus eller modtaget strålebehandling. Patienten havde heller ikke lungetumores inklusive lymfadenopati, fibroserende mediastinitis, pulmonal fibrose eller stenose af de pulmonale vener. Patienten rettede sig på standard-AK-behandling i forbindelse med lungeembolus og har i dag en normal lungefunktionsundersøgelse.
Røntgenafdelingen på Nordsjællands Hospital i Hillerød har, ligesom andre røntgenafdelinger både her i landet og i udlandet, ikke mulighed for dual-energy-CT, men det kommer måske, og så må vi afvente at se sammenlignende undersøgelser. Vi forstår, at dual-energy-CT kommer med et stort potentiale, men også at teknologiens udbredelse har været bremset af både økonomiske hensyn og af en stejl læringskurve for både det tekniske og det beskrivende personale.
Det er korrekt, at vi tidligere i vid udstrækning anvendte PIOPED-kriterierne. Dette er gamle kriterier baseret på planare billeder. Men denne klassificering som høj, intermediær og lav sandsynlighed opfylder ikke de kliniske behov. Det er også vigtigt at tage højde for den forudgående kliniske sandsynlighed beregnet ved hjælp af den modificerede Wells-score [2] og at vurdere blodprøvesvarene. Observatørens vurdering er også en vigtig faktor. I dag benyttes de kriterier, der anvendes af EANM, der er tilpasset SPECT/CT-teknikken [3]:
V/P-mismatch mellem mindst et segment eller to subsegmenter, der overholder den pulmonale vaskulære anatomi (perifere kileformede defekter – pleurabaserede defekter).
Patienter med normale røntgenundersøgelser er kandidater til lungescintigrafi som diagnosemetode efter, som i dette tilfælde, en normal CT-lungeangiografi, og mistanken om lungeembolus fortsat er til stede. Lungescintigrafi vil være det primære valg til undersøgelse af mistænkt lungeembolus hos patienter med jodallergi, nedsat nyrefunktion, gravide og unge kvinder pga. mammavævets følsomhed for ioniserende stråling [4]. I henhold til et nyligt publiceret studium vil der for hver 330 CT-angiografier på 20-årige kvinder induceres én stråleinduceret cancer [5].
Litteratur
Ruggiero A, Screaton NJ. Imaging of acute and chronic thromboembolic disease: state of the art. Clinical Radiology 2017;72:375-88.
Posadas-Martínez ML, Vázquez FJ, Giunta DH et al. Performance of the Wells score in patients with suspected pulmonary embolism during hospitalization: a delayed-type cross sectional study in a community hospital.Thromb Res2014;133:177-81.
Bajc M, Schümichen C, Grüning T et al. EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019;46:2429-51.
Hansen SL, de Nijs R, Mortensen J et al. European Respiratory Journal 2020:55:20000448.
Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009;169 2078-86.
Litteratur
-
Hadad Z,P, Bartram P, Afzellus P . Lungeembolus hos en patient med COVID-19. Ugeskr Læger 2020;182:V71044.
-
Grillet F, Busse-Coté A, Calame P et al. COVID-19 pneumonia: microvascular disease revealed on pulmonary dual-energy computed tomography angiography. Quantitative imaging in medicine and surgery 2020;10:1852-62.
-
Lang M, Som A, Mendoza DP et al. Hypoxaemia related to COVID-19: vascular and perfusion abnormalities on dual-energy CT. Lancet Infect Dis (online 30. apr 2020).
-
Lax SF, Skok K, Zechner P et al. Pulmonary arterial thrombosis in COVID-19 with fatal outcome: results from a prospective, single-center, clinicopathologic case series. Ann Intern Med 2020;173:350-61.
-
Masy M, Giordano J, Petyt G et al. Dual-energy CT (DECT) lung perfusion in pulmonary hypertension: concordance rate with V/Q scintigraphy in diagnosing chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Eur Radiol 2018;28:5100-10.
Svar fra forfatterne til kasuistikken er indsat sidst i dette indlæg.