Æstetisk behandling med hyaluronsyreholdige fillerprodukter anføres som værende den næsthyppigste, ikkekirurgiske, kosmetiske procedure i ansigtet. I givet fald er det glædeligt, at »æstetiske behandlere« er særligt opmærksomme på alvorlige komplikationer til den udførte behandling. Forfatterne beskriver i diskussionsafsnittet, hvordan man »bør« håndtere patienter med alvorlige komplikationer, herunder specifikt i relation til synstab. Denne håndtering inkluderer akut retrobulbær injektion med hyaluronidase. I den forbindelse appellerer forfatterne til regionernes vagtbærende øjenafdelinger med anbefaling om at holde sig »ajour med de anbefalede retningslinjer for akut intervention«.
Øjenafdelingen på Vejle Sygehus har vagtbærende funktion i Region Syddanmark. På vegne af Vejle Øjenafdeling, Sygehus Lillebælt, Syddansk Universitetshospital, ønskes med dette indlæg at kommentere på opfordringen fra kasuistikkens forfattere. Dette gøres i håb om at afstemme forventninger i forhold til inddragelse af landets øjenafdelinger – og særligt for at undgå uhensigtsmæssige patientforløb i fremtiden.
Den præsenterede kasuistik omhandler en 24-årig kvinde, der opsøger æstetisk klinik med ønske om reduktion af »rande under øjnene«. Som følge af fillerbehandling tilkommer hyperæmi af huden periokulært samt svarende til forsyningsområde for aa. angularis, dorsalis nasi et supratrochlearis. Endvidere beskrives livedo reticularis-lignende hududslæt med pustler i hudområdet over nasojugal sulcus og blefaroptose. På mistanke om arteriel embolus bliver der, 12 timer efter fillerbehandling, givet subkutan injektion af hyaluronidase i det fillerbehandlede område. Det anføres, at der ikke var okulær involvering.
Sygehistorien beskriver en komplikation til fillerbehandling, der kun afficerer huden. I den beskrevne case formodes den subkutant injicerede hyaluronidase at have opløst hyaluronsyren i fillerproduktet og dermed begrænset skaden. Til trods for at sygehistorien ikke beskriver okulær involvering, har forfatterne i både titel, indledning og diskussion primært fokus på komplikationer, der påvirker synsfunktionen – herunder den mest frygtede embolisering svarende til a. centralis retinae. Forfatterne mener, at retrobulbær injektion med store doser af hyaluronidase bør prioriteres højt ved påvist synstab. Dermed sidestilles effekten af subkutan og retrobulbær injektion umiddelbart.
Det er væsentligt at understrege, at der ikke er evidens for effekten af behandling med retrobulbær hyaluronidase. Der findes kun få kasuistiske beskrivelser, hvor det er forsøgt, alle med yderst tvivlsom effekt. De fleste kasuistikker er mangelfulde i forhold til undersøgelse af øjnene og vurdering af synstab forud for eventuelt forsøg med retrobulbær injektion af hyaluronidase. Dette illustreres med al tydelighed i den aktuelle sygehistorie, hvor den 24-årige kvinde netop beskriver synssløring og dobbeltsyn. Men ved den objektive undersøgelse på en øjenklinik findes upåfaldende forhold, herunder normalt visus og normal motilitet. Derfor vil vi fraråde, at æstetiske behandlere giver retrobulbær injektion, da det slet ikke er givet, at patienten har påvirkning af synet trods subjektive gener. Ydermere skal man holde sig for øje, at enhver retrobulbær injektion er forbundet med alvorlige risici, bl.a. perforation af bulbus, beskadigelse af synsnerven samt retrobulbær blødning [1], som kan medføre varigt synstab.
I forlængelse af ovenstående vil vi anbefale, at de æstetiske behandlere informerer om mulige alvorlige komplikationer, herunder varigt synstab, forud for fillerbehandling. Der må ikke være en forventning om, at tilstanden kan behandles med en retrobulbær injektion, og at synet herved kan remittere.
Patienter med okulære symptomer i relation til fillerbehandling bør vurderes af øjenlæge, så de oftalmologiske fund kan blive beskrevet. Der findes ingen retningslinjer for akut intervention, og håndteringen vil derfor bero på en konkret vurdering.
Jesper Thulesen, speciallæge, Hovedstadens Øjenklinik, København K . E-mail: j.thulesen@dadlnet.dk. Interessekonflikter: Der er anført potentielle interessekonflikter – se Ugeskr Læger 2021;183:V09200639.
Tak til Ulrik Frydkjær-Olsen m.fl. for interessen i den af Ugeskriftet publicerede kasuistik, som bringer fokus på én af de værst tænkelige komplikationer indenfor de æstetisk behandlende klinikker. I Danmark kræves registrering ved Sundhedsstyrelsen i henhold til Bekendtgørelse om kosmetisk behandling (BEK nr 834 af 27/06/2014) for læger, som udfører kosmetisk behandling. Ved opslag i Styrelsens register for kosmetiske klinikker, som udfører behandling med non-permanent hyaluronsyreholdige (HA)-fillers, fremgår det, at disse sjældent har oftalmologisk baggrund. Da den æstetiske behandling med non-permanent fillers herunder forundersøgelse af patient ofte uddelegeres til autoriserede sundhedspersoner, bør specielt de klinikansvarlige læger være bekendt med litteraturen om komplikationer ved behandling med HA-fillers inklusive de kasuistiske tilfælde med synsbedring ved retrobulbær injektion af hyaluronidase ved HA-filleremboli. Klinikkerne bør have behandlingsalgoritmer og procedurehåndtering forberedt, hvor kontakt til oftalmologisk vurdering inkluderes og behandling, hvis indiceret, initieres indenfor et vindue på maksimum 90 minutter [1-3]. I en international oversigtsartikel med redegørelse over fillerinduceret blindhed i perioden januar 2015 til august 2018 fandtes 42 unikke tilfælde ved behandling med HA-holdige fillers [4]. I de 28 tilfælde, hvor den akutte behandlingsintervention var angivet, fik 86% behandling med hyaluronidase. Retrobulbær hyaluronidase blev indgivet i ni tilfælde, og der fandtes remission af synstab ved et tilfælde. Hyaluronidase blev her injiceret 20 minutter efter debut af symptomer [4]. I syv ud af de ni tilfælde blev den retrobulbære behandling dog først initieret timer-til-dage efter symptomstart – og ikke indenfor det angivne vindue på op til 90 minutter [3]. I seks tilfælde blev behandling med hyaluronidase injiceret umiddelbart efter symptomdebut enten subkutant i høje doser eller retrobulbært, og her fandtes synsbedring / bedring af okulære symptomer ved 50% af tilfældene [4].
Da disse katastrofale komplikationer heldigvis er sjældne, kan vi ikke forvente evidensbaserede kliniske guidelines til den akutte håndtering, og det er forfatternes holdning, at iatrogent opstået blindhed, synspåvirkning eller oftalmoplegi på grund af intravaskulært injiceret HA bør undersøges og behandles intensivt af specialister. Prognosen ved mistet lyssans synes dog uagtet intervention meget dårlig, men de kasuistiske rapporteringer om synsbedring, lindring eller remission af de okulære symptomer ved retrobulbar administration af hyaluronidase bør alligevel haves in mente. Særligt da procedure for retrobulbær injektion af hyaluronidase ikke bør adskille sig fra forholdene ved retrobulbær anæstesi i den kliniske oftalmologi.
Referencer
1.Heydenrych I, Kapoor KM, De Boulle K et al. A 10-point plan for avoiding hyaluronic acid dermal filler-related complications during facial aesthetic procedures and algorithms for management. Clin Cosmet Investig Dermatol 2018; 23: 603-11.
2.Goodman GJ , Magnusson MR , Callan P et al. A consensus on minimizing the risk of hyaluronic acid embolic visual loss and suggestions for immediate bedside management. Aesthet Surg J 2020;40:1009-21.
3.Delorenzi C. Commentary on: efficacy on retrobulbar hyaluronidase injection for vision loss resulting from hyaluronic acid filler embolization. Aesthet Surg J 2018;38:23-7.
4.Sorensen EP, Council ML. Update in soft-tissue filler-associated blindness. Dermatol Surg 2020;46:671-7.
Jesper Thulesen, speciallæge, Hovedstadens Øjenklinik, København K . E-mail: j.thulesen@dadlnet.dk. Interessekonflikter: Der er anført potentielle interessekonflikter – se Ugeskr Læger 2021;183:V09200639.
Tak til Ulrik Frydkjær-Olsen m.fl. for interessen i den af Ugeskriftet publicerede kasuistik, som bringer fokus på én af de værst tænkelige komplikationer indenfor de æstetisk behandlende klinikker. I Danmark kræves registrering ved Sundhedsstyrelsen i henhold til Bekendtgørelse om kosmetisk behandling (BEK nr 834 af 27/06/2014) for læger, som udfører kosmetisk behandling. Ved opslag i Styrelsens register for kosmetiske klinikker, som udfører behandling med non-permanent hyaluronsyreholdige (HA)-fillers, fremgår det, at disse sjældent har oftalmologisk baggrund. Da den æstetiske behandling med non-permanent fillers herunder forundersøgelse af patient ofte uddelegeres til autoriserede sundhedspersoner, bør specielt de klinikansvarlige læger være bekendt med litteraturen om komplikationer ved behandling med HA-fillers inklusive de kasuistiske tilfælde med synsbedring ved retrobulbær injektion af hyaluronidase ved HA-filleremboli. Klinikkerne bør have behandlingsalgoritmer og procedurehåndtering forberedt, hvor kontakt til oftalmologisk vurdering inkluderes og behandling, hvis indiceret, initieres indenfor et vindue på maksimum 90 minutter [1-3]. I en international oversigtsartikel med redegørelse over fillerinduceret blindhed i perioden januar 2015 til august 2018 fandtes 42 unikke tilfælde ved behandling med HA-holdige fillers [4]. I de 28 tilfælde, hvor den akutte behandlingsintervention var angivet, fik 86% behandling med hyaluronidase. Retrobulbær hyaluronidase blev indgivet i ni tilfælde, og der fandtes remission af synstab ved et tilfælde. Hyaluronidase blev her injiceret 20 minutter efter debut af symptomer [4]. I syv ud af de ni tilfælde blev den retrobulbære behandling dog først initieret timer-til-dage efter symptomstart – og ikke indenfor det angivne vindue på op til 90 minutter [3]. I seks tilfælde blev behandling med hyaluronidase injiceret umiddelbart efter symptomdebut enten subkutant i høje doser eller retrobulbært, og her fandtes synsbedring / bedring af okulære symptomer ved 50% af tilfældene [4].
Da disse katastrofale komplikationer heldigvis er sjældne, kan vi ikke forvente evidensbaserede kliniske guidelines til den akutte håndtering, og det er forfatternes holdning, at iatrogent opstået blindhed, synspåvirkning eller oftalmoplegi på grund af intravaskulært injiceret HA bør undersøges og behandles intensivt af specialister. Prognosen ved mistet lyssans synes dog uagtet intervention meget dårlig, men de kasuistiske rapporteringer om synsbedring, lindring eller remission af de okulære symptomer ved retrobulbar administration af hyaluronidase bør alligevel haves in mente. Særligt da procedure for retrobulbær injektion af hyaluronidase ikke bør adskille sig fra forholdene ved retrobulbær anæstesi i den kliniske oftalmologi.
Referencer
1.Heydenrych I, Kapoor KM, De Boulle K et al. A 10-point plan for avoiding hyaluronic acid dermal filler-related complications during facial aesthetic procedures and algorithms for management. Clin Cosmet Investig Dermatol 2018; 23: 603-11.
2.Goodman GJ , Magnusson MR , Callan P et al. A consensus on minimizing the risk of hyaluronic acid embolic visual loss and suggestions for immediate bedside management. Aesthet Surg J 2020;40:1009-21.
3.Delorenzi C. Commentary on: efficacy on retrobulbar hyaluronidase injection for vision loss resulting from hyaluronic acid filler embolization. Aesthet Surg J 2018;38:23-7.
4.Sorensen EP, Council ML. Update in soft-tissue filler-associated blindness. Dermatol Surg 2020;46:671-7.
Referencer
Paap MK, Milman T, Ugradar S et al. Examining the role of retrobulbar hyaluronidase in reversing filler-induced blindness: a systematic review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2020;36:231-8.
Svaret kan læses sidst i indlægget