En del karkirurger har gjort mig opmærksom på en videnskabelig leder af Kim Houlind [1], der kommenterer på en artikel i DMJ, hvor man konkluderer, at der ikke er sket et fald i den postoperative mortalitet af rumperet abdominalt aortaaneurisme (AAA) på Rigshospitalet efter centralisering af disse procedurer [2]. Hele opgørelsen er dog fra efter centraliseringen, så konklusionen drages uden relevante data og statistisk sammenligning med en periode før centraliseringen, eller endnu bedre isoleret til analyse af AAA-mortaliteten i de befolkningsområder, der blev berørt ved centraliseringen.
Rent intuitivt må der være indlysende fordele ved centralisering i det moderne danske sundhedsvæsen; adgang til invasiv kardiologi til behandling af de hyppige kardiologiske komplikationer med PCI af STEMI og mekanisk støtte af hjertets pumpefunktion ved umiddelbart postoperativt svært hjertesvigt. Sammenligner man de hospitaler, der har disse muligheder (universitetshospitalerne) med de øvrige »decentrale« afdelinger midt i den opgjorte periode, var 30-dagesmortaliteten på universitetshospitalerne 27,5% mod 42,7% på de decentrale afdelinger (www.karbase.dk: Årsrapport fra 2012).
Denne åbenlyse forskel er tilmed før introduktionen af endovaskulær behandling (EVAR) af bristede tilfælde, som universitetsafdelingerne har mulighed for at foretage. Det blev introduceret i Odense i slutningen af 2012, og Rigshospitalet er ved at opbygge denne logistisk krævende service. Det er helt rigtigt, som Houlind anfører, at randomiserede forsøg ikke har kunnet påvise nogen synderlig forskel, men at de er overordnet ligeværdige, betyder blot, at nogen klarer sig bedst ved åben kirurgi, andre ved endovaskulær behandling. Man skal tilbyde den bedste behandling til den aktuelle patient. Det forsøger man at gøre i Odense; efter implementeringen af akut EVAR 24/7 var den samlede postoperative mortalitet ved RAAA faldet til 19%. En absolut 12% lavere risiko end resten af landet, svarende til over en tredjedel lavere relativ risiko. Tilmed baseret på et patientmateriale, hvor to tredjedele kom fra Region Sjælland [3].
Samme erfaringer er gjort internationalt, hvilket har medført, at de Europæiske Guidelines for AAA har følgende anbefaling: »Centers or networks of collaborating centers performing aortic aneurysm surgery should provide open and endovascular service 24/7«“ og graderer evidensen så højt som værende level B-evidens og class I, dvs. at alle, der systematisk har sat sig ind i litteraturen ifm. udfærdigelsen af denne guideline, anser anbefalingen for indiskutabelt nyttig [4]. Jeg forstår ikke, hvorfor denne guideline ignoreres i den videnskabelige leder.
Jeg er, som nok også de fleste danske karkirurger, fuldstændig enig i disse nye europæiske guidelines og håber, at Sundhedsstyrelsen vil »sætte patienten først« og implementere dens anbefalinger ved næste specialeplanlægning.
Jeg er dog helt enig i Houlinds konklusion om, at yderligere centralisering vil forhindre et beskedent antal dødsfald sammenlignet med at forebygge rupturer ved at screene for AAA. Det er nærmest skandaløst, at det ikke for længst er indført i Danmark, som i vores nabolande.
Professor, overlæge Kim Houlind, Karkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus.
E-mail: Kim.Christian.Houlind@rsyd.dk
Interessekonflikter: Se under reference [2]
Tak til professor Lindholt for kommentarerne til min leder [1, 2].
Som jeg også skriver i lederen, findes der nogle svagheder i Hindenburgs studium, der gør det svært at konkludere meningsfuldt på baggrund af det om fordele og ulemper ved centralisering af operationer for rumperede aortaaneurismer [3]. Så langt er vi enige.
Professor Lindholt mener, at det, i mangel af evidens, er intuitivt bedre at behandle disse patienter centralt på universitetssygehuse. Han underbygger dette med data fra Karbase i 2012, hvor man havde bedre resultater på universitetssygehusene end på de »perifere sygehuse«. Blandt de »perifere« tælles så også landets næststørste karkirurgiske afdeling i Kolding. Tallene svinger selvfølgelig meget fra år til år, men efter min vurdering er de bedste publicerede tal femårsgennemsnittet i den seneste rapport, der er offentliggjort på Karbases hjemmeside, nemlig den fra 2017 [4]. Her rapporteres 30-dagesdødeligheden at være 150/551 = 27% på universitetshospitalerne og 55/203 = 27% på de »perifere« sygehuse. Landets bedste resultater med en 30-dagesmortalitet på 22,1% er i øvrigt fra Kolding.
Med hensyn til anvendelse af EVAR, når det er den bedste behandling for den enkelte patient, kan vi kun være enige. Men der findes ingen klar evidens for, hvilken subgruppe der har glæde af EVAR i forhold til åben operation. Når der ikke randomiseres, ender de patienter, der har en favorabel anatomi og en stabil hæmodynamik i EVAR-gruppen, men det er også den gruppe, der klarer sig bedst efter åben operation. Omvendt må man frygte, at langtidsresultaterne for akut EVAR – ligesom for elektiv EVAR – skuffer i sammenligning med resultaterne for åben operation. Alligevel er der utvivlsomt nogle patienter, der kun kan behandles med EVAR. Derfor er det en god ide at tillade de perifere sygehuse at udføre denne behandling, eftersom det, som beskrevet i lederen, kræver et væsentligt mindre volumen end åben operation for at opnå gode resultater. At »sætte patienten først« i den nye specialeplan ville derfor kræve, at man undlader centralisering og tillader akut EVAR at blive udført andre steder end i Odense.
Endelig vil jeg glæde mig over enigheden om behovet for befolkningsscreening for i sidste ende at minimere antallet af aortaaneurismer, der rumperer. Som nævnt er 30-dagesmortaliteten efter operation for rumperet aortaaneurisme 27% – og det gælder kun den heldige brøkdel, der når levende ind på sygehuset og på operationsbordet. Det tilsvarende tal for elektive operationer for aortaaneurisme er 2,6% [4]. Professor Lindholt har på forbilledlig vis dokumenteret ikke bare en sygdomsspecifik, men oven i købet en generel overlevelsesfordel ved befolkningsscreening for abdominale aortaaneurismer.
Uanset dårlige erfaringer med diverse, mindre klart indicerede kræftscreeningsprogrammer, er dette en oplagt opgave at tage op, og at undlade eller forhale det kan bedst sammenlignes med 1980'ernes katastrofale modvilje imod at screene donorblod for hiv. Vore nabolande har ladet sig instruere af Lindholts resultater og for længst gået i gang.
LITTERATUR
-
Lindholt JS. Kommentar til: Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:1727-1728.
-
Houlind K. Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:V70662.
-
Hindenburg T, Thorsen-Meyer HC, Reiter N et al. No reduction in mortality after centralisation in treatment of patients with ruptured abdominal aneurism. Dan Med J 2019;66(7):A5551.
-
Karbase årsrapport 2017. (10. sep 2019).
Professor, overlæge Kim Houlind, Karkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus.
E-mail: Kim.Christian.Houlind@rsyd.dk
Interessekonflikter: Se under reference [2]
Tak til professor Lindholt for kommentarerne til min leder [1, 2].
Som jeg også skriver i lederen, findes der nogle svagheder i Hindenburgs studium, der gør det svært at konkludere meningsfuldt på baggrund af det om fordele og ulemper ved centralisering af operationer for rumperede aortaaneurismer [3]. Så langt er vi enige.
Professor Lindholt mener, at det, i mangel af evidens, er intuitivt bedre at behandle disse patienter centralt på universitetssygehuse. Han underbygger dette med data fra Karbase i 2012, hvor man havde bedre resultater på universitetssygehusene end på de »perifere sygehuse«. Blandt de »perifere« tælles så også landets næststørste karkirurgiske afdeling i Kolding. Tallene svinger selvfølgelig meget fra år til år, men efter min vurdering er de bedste publicerede tal femårsgennemsnittet i den seneste rapport, der er offentliggjort på Karbases hjemmeside, nemlig den fra 2017 [4]. Her rapporteres 30-dagesdødeligheden at være 150/551 = 27% på universitetshospitalerne og 55/203 = 27% på de »perifere« sygehuse. Landets bedste resultater med en 30-dagesmortalitet på 22,1% er i øvrigt fra Kolding.
Med hensyn til anvendelse af EVAR, når det er den bedste behandling for den enkelte patient, kan vi kun være enige. Men der findes ingen klar evidens for, hvilken subgruppe der har glæde af EVAR i forhold til åben operation. Når der ikke randomiseres, ender de patienter, der har en favorabel anatomi og en stabil hæmodynamik i EVAR-gruppen, men det er også den gruppe, der klarer sig bedst efter åben operation. Omvendt må man frygte, at langtidsresultaterne for akut EVAR – ligesom for elektiv EVAR – skuffer i sammenligning med resultaterne for åben operation. Alligevel er der utvivlsomt nogle patienter, der kun kan behandles med EVAR. Derfor er det en god ide at tillade de perifere sygehuse at udføre denne behandling, eftersom det, som beskrevet i lederen, kræver et væsentligt mindre volumen end åben operation for at opnå gode resultater. At »sætte patienten først« i den nye specialeplan ville derfor kræve, at man undlader centralisering og tillader akut EVAR at blive udført andre steder end i Odense.
Endelig vil jeg glæde mig over enigheden om behovet for befolkningsscreening for i sidste ende at minimere antallet af aortaaneurismer, der rumperer. Som nævnt er 30-dagesmortaliteten efter operation for rumperet aortaaneurisme 27% – og det gælder kun den heldige brøkdel, der når levende ind på sygehuset og på operationsbordet. Det tilsvarende tal for elektive operationer for aortaaneurisme er 2,6% [4]. Professor Lindholt har på forbilledlig vis dokumenteret ikke bare en sygdomsspecifik, men oven i købet en generel overlevelsesfordel ved befolkningsscreening for abdominale aortaaneurismer.
Uanset dårlige erfaringer med diverse, mindre klart indicerede kræftscreeningsprogrammer, er dette en oplagt opgave at tage op, og at undlade eller forhale det kan bedst sammenlignes med 1980'ernes katastrofale modvilje imod at screene donorblod for hiv. Vore nabolande har ladet sig instruere af Lindholts resultater og for længst gået i gang.
LITTERATUR
-
Lindholt JS. Kommentar til: Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:1727-1728.
-
Houlind K. Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:V70662.
-
Hindenburg T, Thorsen-Meyer HC, Reiter N et al. No reduction in mortality after centralisation in treatment of patients with ruptured abdominal aneurism. Dan Med J 2019;66(7):A5551.
-
Karbase årsrapport 2017. (10. sep 2019).
LITTERATUR
Hindenburg T, Thorsen-Meyer HC, Reiter N et al. No reduction in mortality after centralisation in treatment of patients with ruptured abdominal aneurism. Dan Med J 2019;66(7):A5551.
Houlind K. Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:V70662.
Duvnjak S, Balezantis T, Lindholt JS. Low mortality and morbidity after endovascular repair of ruptured aortic aneurysm. Dan Med J. 2015;62(9):A5130.
Wanhainen A, Verzini F, van Herzeele I et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;57:8-93.
Kommentar til videnskabelig leder publiceret i Ugeskrift for Læger nr. 17/2019. Læs svaret sidst i indlægget.