Knæartrose: Operation eller fysioterapi?

Indholdselementer

Søren Skou forklarer i sit svar på min replik [1, 2] ikke, hvorfor der gælder særlige regler for fortolkning af videnskabelige resultater, når de angår fysioterapeutisk træning, men afviser uvenligt mine synspunkter under henvisning til, at jeg er selektivt læsende og fejlfortolker.

Sidebar placering

Venstrestillet

Fakta

SVAR:

Videnskaben viser, at træning er effektiv som behandling af knæartrose

Søren Thorgaard Skou, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet

E-mail: stskou@health.sdu.dk

Interessekonflikter: ingen

Modsat, hvad Michael Krogsgaard hentyder til, gælder der samme regler for fortolkning af al sundhedsvidenskabelig forskning.

Det kan på baggrund af massiv evidens af høj kvalitet konkluderes, at træning er effektiv til at reducere smerte og forbedre funktion ved knæartrose, hvilket også er grunden til, at det anbefales på tværs af alle nationale og internationale kliniske retningslinjer [1]. I mine tidligere indlæg er der gjort rede for den foreliggende evidens, men det kan tilføjes, at et nyligt systematisk review konkluderede, at der er så meget evidens, der understøtter effekten af træning ved knæartrose, at det er usandsynligt, at fremtidige studier vil ændre denne konklusion [2].

Hverken i den oprindelige leder eller i det efterfølgende svar skrev jeg, som Michael Krogsgaard mener at have læst, at vores studie [3] kunne anvendes til at vurdere effekten af træning. Direkte citeret fra mit seneste svar: "[Studiet] undersøgte den ekstra effekt af total knæalloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling og kan uden understøttelse fra anden forskning hverken anvendes til at konkludere, at træning eller total knæalloplastik alene er effektiv som behandling". Jeg er enig i, at resultaterne ikke uden videre kan generaliseres til patienter med en smerte i den seneste uge, der er højere end 60 mm på en 100-mm-VAS. Det skal dog bemærkes, at 42% af patienterne ved baseline angav, at de havde haft højere smerte end 60 mm inden for de sidste 24 timer. Derudover var gennemsnitsscoren for subskalaen Smerte på KOOS 49*, hvilket minder om smertescorer fra tidligere studier med patienter, som er kandidater til en total knæalloplastik, eksempelvis [4]. Diskussionen af outcomes kan læses i mit tidligere svar.

GLA:D er et nonprofitprojekt, som er ejet af Syddansk Universitet og ledet af professor Ewa Roos og undertegnede. GLA:D blev startet for at implementere de kliniske retningslinjer og sikre, at alle patienter med artrose modtager evidenbaseret basisbehandling. GLA:D er evidensbaseret, da det bygger på den massive evidens for effekten af træning, der tidligere er beskrevet. Samtidig er der nu mere end 18.000 patienter i klinisk praksis i Danmark, der har gennemgået GLA:D. Naturligvis vil der være nogle patienter, præcis som ved al anden behandling, der ikke oplever effekt. Men ser man på gennemsnittet af deltagende patienter, er der klinisk relevant effekt efter 3 mdr. og samme eller større effekt efter 12 mdr. hos patienter med knæ- og hofteartrose [5].

Afslutningsvis vil jeg opfordre Michael Krogsgaard til at ringe mig op, så vi på venskabelig vis kan diskutere de misforståelser, der ellers måtte foreligge, så vi kan hjælpes ad med at sikre den bedst mulige behandling af patienterne.

LITTERATUR

Nelson AE, Allen KD, Golightly YM et al. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: the chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. Semin Arthritis Rheum 2014;43:701-12.
Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JLet al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5555.
Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.
Gossec L, Paternotte S, Maillefert JF et al. The role of pain and functional impairment in the decision to recommend total joint replacement in hip and knee osteoarthritis: an international cross-sectional study of 1909 patients. Report of the OARSI-OMERACT Task Force on total joint replacement. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:147-54.
Skou ST, Roos EM. GLA:D Årsrapport 2015. Odense: Syddansk Universitet, 2016.

* Korrigeret efter at indlægget blev trykt i Ugeskrift for Læger.

Ombryd tekst

0

Brødtekst

SVAR:

Videnskaben viser, at træning er effektiv som behandling af knæartrose

Søren Thorgaard Skou, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet

E-mail: stskou@health.sdu.dk

Interessekonflikter: ingen

Modsat, hvad Michael Krogsgaard hentyder til, gælder der samme regler for fortolkning af al sundhedsvidenskabelig forskning.

Det kan på baggrund af massiv evidens af høj kvalitet konkluderes, at træning er effektiv til at reducere smerte og forbedre funktion ved knæartrose, hvilket også er grunden til, at det anbefales på tværs af alle nationale og internationale kliniske retningslinjer [1]. I mine tidligere indlæg er der gjort rede for den foreliggende evidens, men det kan tilføjes, at et nyligt systematisk review konkluderede, at der er så meget evidens, der understøtter effekten af træning ved knæartrose, at det er usandsynligt, at fremtidige studier vil ændre denne konklusion [2].

Hverken i den oprindelige leder eller i det efterfølgende svar skrev jeg, som Michael Krogsgaard mener at have læst, at vores studie [3] kunne anvendes til at vurdere effekten af træning. Direkte citeret fra mit seneste svar: "[Studiet] undersøgte den ekstra effekt af total knæalloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling og kan uden understøttelse fra anden forskning hverken anvendes til at konkludere, at træning eller total knæalloplastik alene er effektiv som behandling". Jeg er enig i, at resultaterne ikke uden videre kan generaliseres til patienter med en smerte i den seneste uge, der er højere end 60 mm på en 100-mm-VAS. Det skal dog bemærkes, at 42% af patienterne ved baseline angav, at de havde haft højere smerte end 60 mm inden for de sidste 24 timer. Derudover var gennemsnitsscoren for subskalaen Smerte på KOOS 49*, hvilket minder om smertescorer fra tidligere studier med patienter, som er kandidater til en total knæalloplastik, eksempelvis [4]. Diskussionen af outcomes kan læses i mit tidligere svar.

GLA:D er et nonprofitprojekt, som er ejet af Syddansk Universitet og ledet af professor Ewa Roos og undertegnede. GLA:D blev startet for at implementere de kliniske retningslinjer og sikre, at alle patienter med artrose modtager evidenbaseret basisbehandling. GLA:D er evidensbaseret, da det bygger på den massive evidens for effekten af træning, der tidligere er beskrevet. Samtidig er der nu mere end 18.000 patienter i klinisk praksis i Danmark, der har gennemgået GLA:D. Naturligvis vil der være nogle patienter, præcis som ved al anden behandling, der ikke oplever effekt. Men ser man på gennemsnittet af deltagende patienter, er der klinisk relevant effekt efter 3 mdr. og samme eller større effekt efter 12 mdr. hos patienter med knæ- og hofteartrose [5].

Afslutningsvis vil jeg opfordre Michael Krogsgaard til at ringe mig op, så vi på venskabelig vis kan diskutere de misforståelser, der ellers måtte foreligge, så vi kan hjælpes ad med at sikre den bedst mulige behandling af patienterne.

LITTERATUR

Nelson AE, Allen KD, Golightly YM et al. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: the chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. Semin Arthritis Rheum 2014;43:701-12.
Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JLet al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5555.
Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.
Gossec L, Paternotte S, Maillefert JF et al. The role of pain and functional impairment in the decision to recommend total joint replacement in hip and knee osteoarthritis: an international cross-sectional study of 1909 patients. Report of the OARSI-OMERACT Task Force on total joint replacement. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:147-54.
Skou ST, Roos EM. GLA:D Årsrapport 2015. Odense: Syddansk Universitet, 2016.

* Korrigeret efter at indlægget blev trykt i Ugeskrift for Læger.

Han medgiver, at effekten af træning ved artrose kun holder i 2-6 måneder. I alle andre sammenhænge accepterer man ikke en så kortvarig effekt som signifikant betydende. Derfor er der videnskabeligt ingen dokumentation for effekt af træning ved knæartrose. At der evt. kan være effekt for andre muskel- og ledlidelser, bruger Skou som argument for, at træning ved knæartrose er godt. Det er en uvidenskabelig slutning [2] af samme karakter, som da Erasmus Montanus skulle argumentere for, at hans mor var en sten.

Skous studie om knæalloplastik versus træning [3] kan i modsætning til, hvad han skriver [2], ikke bruges til at vurdere effekten af træning, da der ikke var nogen kontrolgruppe. Studiet viser, at knæalloplastik er en mere effektfuld behandling end træning. Da studiet var randomiseret, er der taget højde i outcome for, at kirurgi kan have en pris, f.eks. i form af stivhed etc., så det kan man ikke lægge oveni som yderligere argument imod knæalloplastik. Endelig var det kun patienterne med færrest slidgigtsymptomer, der indgik i Skous studie, og at tro, at det kan vedrøre alle patienter med slidgigt, bygger igen på en uvidenskabelig forsimpling. Studiet har som primært outcome fire domæner i spørgeskemaet KOOS, lagt sammen til én score (KOOS4). Han gendriver min oplysning om, at KOOS4 ikke er et validt outcome med en reference [4], som ikke indeholder et ord om KOOS4 – og med god grund, for det er statistisk meningsløst at lægge domæner i et spørgeskema sammen. De matematiske modeller bag korrekt udformede spørgeskemaer er udviklet i København – så det behøver forskere i Danmark ikke at gå på kompromis med [5].

Det er fint, at Skou ikke længere mener, at GLA:D-konceptet, som han har udviklet (er det derfor korrekt, at der ikke er anført nogen interessekonflikter?), er en videnskabeligt dokumenteret behandling. Jeg synes godt om GLA:D, fordi man ved, hvilken behandling der gives, når man henviser til den type træning. Men uanset, hvor mange glade patienter, der er indgået, er effekten videnskabeligt udokumenteret. De fleste patienter, som jeg ser, har ikke haft effekt eller har fået mere ondt af at deltage i GLA:D. En serie træning koster 2.000-4.000 kr. plus patientens tid, men den skal typisk gentages jævnligt, hvorfor træning bliver dyrt. Mange patienter har gennemgået meget træning, før de beslutter sig for operativ behandling.

Skous svar [2] er en utilsigtet bekræftelse af, at der ikke er videnskabelige holdepunkter for, at fysioterapeutisk træning er særlig effektivt eller billigt.

Sidebar placering

Venstrestillet

Article type

Journal

Magazine

Section

Woodwing Id

86257

Images

flles cover.jpg