Irritabel tyktarm – vi har skam fået mere viden

Svar: Okkult obstipation ikke med i generel udredning

Dennis Raahave (DR) hævder i to debatindlæg [1, 2], at vi negligerer viden omkring såkaldt okkult obstipation som årsag til symptomer ved colon irritabile (IBS), og DR anfører, at undersøgelse af fækalt load og colontransittid (CTT) giver et sikrere grundlag for en foreslået behandling med prokinetika, fibertilskud, væske og fysisk aktivitet, som DR hævder er dokumenteret effektivt ved IBS. Som eneste dokumentation for disse påstande refererer DR til sin afhandling, hvori der findes én relevant publikation fra 2009 [3]. I denne redegøres der for data fra 44 kontroller og 281 patienter inkluderet på grund af mistænkt obstipation. I studiet måltes CTT og fækalt load, og man fandt, at patienter havde længere CTT og højere fækalt load sammenlignet med kontroller, og konkluderede endvidere, at behandling med prokinetika bedrer symptomerne.

Dette studie har imidlertid alvorlige metodologiske svagheder og mangler: 1) Da populationen ikke kun udgøres af patienter med IBS, og da de patienter, der er inkluderet, er selekteret på baggrund af mistænkt obstipation, kan undersøgelsens resultater ikke ekstrapoleres til hele gruppen af patienter med IBS. 2) Kontrolgruppen var syv år yngre og havde kun 50% kvinder mod patientgruppens 86%. Dette er ikke uvæsentligt, da kvinder har længere CTT end mænd. 3) Fækalt load er en subjektiv vurdering af mængden af fæces, der estimeres på røntgenbilledet taget i relation til CTT-undersøgelsen, og der mangler evaluering af validiteten af metoden både i forhold til inter- og intraobservatørvariabilitet og -stabilitet. 4) De fundne korrelationer mellem CTT, fækalt load og symptomer kan højst være hypotesegenererende og kan ikke bruges til at stadfæste viden omkring den eventuelle rolle, som disse undersøgelser bør have i udredningen af mistænkt IBS. Hvis fækal retention skal inddrages i udredningen af patienter med IBS, bør der være evidens for metodernes evne til at adskille patienter med og uden IBS, og dette er ikke undersøgt. 5) Interventionen, der blandt andet omfattede langvarig brug af obsolete og afregistrerede lægemidler som cisaprid, varede i gennemsnit 21,6 måneder og fortsatte, indtil patienten rapporterede symptomatisk effekt. Det er derfor ingen overraskelse, at DR fandt, at interventionen var effektiv – det var jo indbygget i designet. Endvidere var der ingen kontrolgruppe til sammenligning.

Vi finder derfor fortsat ikke evidens for, at okkult obstipation har plads i den generelle udredning eller behandling af patienter med IBS. Den såkaldte skjulte forstoppelse kan være hypotesegenererende, og yderligere studier på området vil forhåbentlig afklare den mulige rolle i udredning og behandling af disse patienter. Så desværre har vi ikke fået brugbar viden på området fra DR’s undersøgelse.

Professor, overlæge, ph.d. Peter Bytzer, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus

E-mail: peter.bytzer@dadlnet.dk

Læge, ph.d.-studerende Laura Krogsgaard, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus

Interesssekonflikter: ingen

Litteratur

1. Raahave D. Billeddiagnostik ved colon irritabile viser ofte okkult obstipation. Ugeskr Læger 2015;177;V08130528.

2. Raahave D. Irritabel tyktarm – vi har skam fået mere viden. Ugeskr Læger 2015.

3. Raahave D, Christensen E, Loud FB et al. Correlation of bowel symptoms with colonic transit, length, and faecal load in functional faecal retention. Dan Med Bul 2009;56:83-8.