Interessekonflikter – mere end ussel mammon

Er der stadig store uløste problemer mht. forskeres angivelse af interessekonflikter? Skal forskning negligeres, alene fordi den er støttet af medicinalindustrien? Er det acceptabelt, at en forskningsinstitution ikke oplyser, at den har interessekonflikter, selvom den har en ideologisk programerklæring?

Jeg var for nylig inde på Nordic Cochrane Centers (NCC) hjemmeside og læste årsrapport 2015 [1]. Der står, at NCC's mission er at gøre sit yderste for, at samfundet »afmedikaliseres« – at borgere ikke får medicin (uanset konsekvenserne?). Der står også, at NCC har sparet den danske regering for udgifter i sundhedsvæsenet på milliarder, og at det derfor godt kan betale sig for regeringen at betale NCC for at forske. Det anføres f.eks., at i 2011 skulle den daværende sundhedsminister have undladt at iværksætte generelle helbredsundersøgelser takket være en undersøgelse og lobbyisme foretaget af NCC. NCC's erklæring om at arbejde for afmedikalisering af samfundet er udtryk for ideologi, en ideologi, som bevidst eller ubevidst kan påvirke deres forskning. NCC har derfor en klar interessekonflikt, men den bliver ikke anført i deres publikationer.

Tro og love-erklæring

I forbindelse med publicering af videnskabelige artikler skal forskere udfylde en slags tro og love-erklæring om interessekonflikter, »ICMJE - Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest« [2]. Om den udfyldes korrekt, verificeres ikke af tidskrifterne. Formålet med ICMJE synes at være, at peer review’ere og læsere er advaret, så kan de forholde sig ekstra kritisk til undersøgelsens metodik og resultater.

ICMJE formularen har fem sektioner, hvor især sektion 3 og 5 er interessante. I sektion 3 spørges man om, hvorvidt man på nogen måde kan siges at have finansiel relation til den biomedicinske arena. Her er en fyldig instruktion på 14 linjer, der skal sikre, at forskeren forstår, at han/hun skal rapportere alle kilder, som har medført en indtægt til en selv ellers ens institution de sidste tre år. Den uddybende forklaring hjælper forskeren, så han/hun er ikke overladt til egen forestillingsevne mht. situationer, der defineres som kontakt med industrien. Kravet om indsigt i forskeres økonomiske interessekonflikter, kampen for fuld »transparency« er en væsentlig kamp, der skal sikre valid forskning, og ICMJE er jo indført med dette for øje. Hvis en undersøgelse er sponsoreret af industrien, er det i dag nok de færreste, der har et ønske om eller mulighed for at skjule det.

Sort/hvid-tænkning

Der synes imidlertid at være ved at ske en uheldig udvikling i retning af sort/hvid-tænkning såvel i fagkredse som blandt lægmænd, når det vedrører kliniske undersøgelser som industrien er med til at sponsorere. Et eksempel på dette fremgår af en nylig Cochrane-analyse, hvor forfatterne har indført en procedure som – over en kam – nedgraderer alle kliniske studier, der har en lægemiddelsponsor [3]. Metaanalysen kritiseres herfor i fagkredse [4]. Er det god videnskabelig praksis at nedgradere kliniske publikationer ud fra kriteriet: »Hvem har betalt?«. Eller risikerer vi ikke, at en metaanalyse, der nedgraderer en bestemt fraktion af forskningsdata ud fra et ikkevidenskabeligt kriterie, indfører skævvridning af resultatet? Det har vel aldrig været meningen med ICMJE, at artikler med kryds i sektion 3 automatisk nedgraderes?

Sektion 5 vedrører »Forhold der ikke er inkluderet ovenfor«: Brug dette afsnit til at rapportere andre forhold eller aktiviteter, som læsere kunne tænke kan have påvirket, eller som forekommer potentielt at kunne påvirke, hvad du skrev i det indsendte arbejde. Her gives ikke, som i sektion 3, eksempler på hvilke »andre forhold«, der kunne medføre bias i udarbejdelsen af en publikation. Forskeren bliver bedt om at sætte spørgsmålstegn ved sig selv, og hvad der motiverer ham/hende i forskningen.

Skjulte dagsordener

Forskning udføres langt hen ad vejen af ildsjæle, i sin ædleste form er det stærk nysgerrighed, der driver værket, men desværre er der ofte også kampe om magt og ære, kærlighed, hævn og ... ideologi. Disse skjulte drifter og dagsordner kan være stærkere og mere vedvarende end troskab overfor medicinalfirmaer og kan forblænde en forsker langt mere end penge. Men kan man forestille sig at en forsker sætter hak ved sektion 5?

• »Ja«, jeg er katolik og imod abort og forsker (derfor) i bivirkninger af medicinsk fremkaldelse af abort (et eksempel jeg fik refereret fra et konferenceoplæg for nylig).

• Eller: »Ja«, jeg er hypoman og kan i perioder komme til at arbejde 20 timer i døgnet og kan opleve, at jeg uden videre ved »hvordan alting er« – uden at jeg behøver at gå i detaljen!

• Eller: »Ja«, jeg er meget forelsket i min klinikchef, og det er meget vigtigt for ham at vise X, og det har måske påvirket min litteratursøgning i retning af det, han gerne vil have frem?

Som det aktuelle eksempel er NCC's programerklæring: »We must therefore do our utmost to demedicalise our societies…« [1] – en åben angivelse af en ideologisk interessekonflikt, og det er fint, at NCC fremlægger den. Imidlertid har NCC undladt at angive dette forhold i ICMJE-formularer hidtil. Det er væsentligt, at NCC bidrager til transparency, og at offentligheden og politikere ved, at NCC er en ideologisk styret institution (betalt af staten), og at deres forskningsresultater kan være biased i retning af, at medicin og andre lægelige interventioner ikke dokumenteres at have effekt.

Misbrug af ICMJE

Peer review-processen skal sikre, at undersøgelser, der offentliggøres, er ordentligt udført. Som bruger/læser af forskning sætter man sin lid til at eksperter, som er uvildige, eksterne peer review'ere, har tjekket metoder og resultater. Peer review-funktionen har længe været kritiseret for at være meget ressourcekrævende og af varierende kvalitet. Mange tidskrifter, herunder Ugeskrift for Læger, angiver på deres hjemmeside, hvilken form for peer review artikler gennemgår. Som forkæmper for transparency gennem mange år er det svært ikke også her at interessere sig for, hvordan Cochrane, herunder NCC, håndterer peer review-processen. I modsætning til andre vægtige tidsskrifter angiver Cochranes hjemmeside ikke, hvilke procedurer de anvender ved peer review. Efter henvendelse til Cochranes ledelse er jeg blevet oplyst om, at de anvender såvel internt som eksternt peer review og en blanding af de to (?), og at man er nødt til selv at henvende sig til arbejdsgruppen for det enkelte Cochranereview, hvis man vil vide mere (5). Det giver selvfølgelig anledning til undren, at Cochrane kan nøjes med interne peer review'ere i visse tilfælde, og at de ikke yder transparens på så centralt et område.

Politik, religion og stærke ideologiske overbygninger har altid været gift for videnskaben. ICMJE risikerer, stik mod intentionen, at medføre, at interessekonflikter, som er konkrete og let kan verificeres, fremstår som betydelige faktorer, der skal tages højde for, hvorimod andre slags interessekonflikter, som kan have lige så stor betydning eller større, forbliver skjult. Derved kan god og omhyggelig forskning blive diskvalificeret, og forskning med andre og vægtigere interessekonflikter tillægges større kredibilitet, fordi bias ikke er kendte. ICMJE bliver derved et redskab, som kan blive misbrugt til at skævvride klinisk forskning. Hvordan sikrer vi, at ICMJE fungerer efter hensigten, hvordan sikrer vi objektivitet i forskningen?

Det skal nævnes, at jeg i februar 2016 har indklaget NCC's direktør, professor Peter Gøtzsche til Praksisudvalget ved Københavns Universitet i henhold til ’Code of Conduct in Research’. Indholdet af aktuelle kronik og indholdet af klagen i Praksisudvalget overlapper ikke hinanden.