Det er i dag almen viden, at langt flertallet af fremtidige patienter med akut myokardieinfarkt i Danmark først vil opdage deres fremskredne åreforkalkning, når livstruende akut sygdom indtræder.
> SVAR: Ultralydsskanning af halskar kan fortsat ikke anbefales mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom
Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): overlæge Axel Diederichsen, Odense Universitetshospital. E-mail: Axel.Diederichsen@rsyd.dk. professor og overlæge Mogens Lytken Larsen, Aalborg Universitetshospital, overlæge Anne Merete Boas Soja. Herlev Hospital, professor, overlæge Eva Prescott, Bispebjerg Hospital, lægelig sekretær for DCS, overlæge Anne Kaltoft, Aarhus Universitetshospital, formand for DCS, overlæge Christian Gerdes, Aarhus Universitetshospital
Dansk Neurologisk Selskab: overlæge, professor Grethe Andersen, Aarhus Universitetshospital
Dansk Selskab for Almen Medicin: alment praktiserende læge, professor Bo Christensen, Aarhus Universitet
Interessekonflikter: Ingen
Hjerte-kar-sygdom er fortsat en meget hyppig og alvorlig sygdom med en høj dødelighed, så forebyggelse er helt central. Det har været diskuteret om ultralydskanning af halskar kan benyttes som et screeningsværktøj, hvorfor Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin netop har udgivet et holdningspapir vedrørende brugen heraf [1]. Det konkluderes, at »Ultralydskanning af arteria carotis hos raske giver ikke væsentlig klinisk information om risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom«.
Denne konklusion anfægtes nu af overlæge Marie-Louise Moes Grønholdt og speciallæge Stig Ekkert fra Cardiolab, der anfører, at der foreligger nyere viden, som modsiger dette. Der henvises til tre publikationer og et abstrakt. Detaljerne i sidstnævnte er ikke tilgængelige. Af de tre tilgængelige publikationer fremgår følgende:
o I MESA studiet publiceret i JAHA (2013) undersøges sammenhængen mellem seks forskellige plaquedefinitioner og hjerte-kar-sygdom. Det påvises, at plaque i halspulsåren overordnet ikke forbedrer prædiktionen af kardiovaskulær sygdom. Mere specifikt findes der ikke additiv værdi af plaque i forhold til efterfølgende apopleksi, men en marginal additiv værdi af plaque i forhold til efterfølgende koronar hjertesygdom.
o I den relativt lille undersøgelse, Framingham Offspring Study (NEJM, 2011) bekræftes det, at mean intima-media tykkelse (IMT) ikke giver yderligere prædiktiv information, og samtidig at maksimum IMT (en af flere plaquedefinitioner) forbedrer risikostratificeringen ganske lidt.
o I en reviewartikel fra Heart (2012) belyses sammenhængen mellem hjerte-kar-sygdom og flere nyere metoder til at påvise subklinisk aterosklerose (bl.a. IMT og plaque). I konklusionen fastslår man, at »Additional research in asymptomatic individuals is needed to quantify the cost effectiveness and impact of imaging for subclinical atherosclerosis on cardiovascular risk factor management and patient outcomes«, og anbefaler således ikke, at disse nye metoder aktuelt benyttes i risikostratificering.
Vi er helt enige i, at en bedre risikostratificering kunne være ønskværdig. Vi mener imidlertid ikke, at ultralydskanning af halskar opfylder de krav, man bør stille til screening [2], ej heller de amerikanske krav for at indføre en undersøgelse mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom [3]. Selvom Marie-Louise Moes Grønholdt, Stig Ekkert, Henrik Sillesen og øvrige personer bag CardioLab har gode intentioner, kan man opfatte Cardiolabs reklamer, herunder »Alle over 45 år bør tjekkes«, »Stop din aldring« og »80% af alle blodpropper kan undgås«, som misvisende. Skanningen vil kunne medføre såvel falsk tryghed som overbehandling.
Den væsentligste måde, man kan mindske risikoen for hjerte-kar-sygdom på, er fortsat at efterleve de almindelige råd om kost og motion, herunder at undgå rygning, og i samråd med egen læge behandle hypertension og forhøjet kolesteroltal ved at benytte SCORE-risikostratificering. I denne sammenhæng skal det måske fremhæves, at al risikovurdering er vanskelig – der vil altid være personer, som bliver vurderet forkert. Det skal også pointeres, at medicinsk behandling kan reducere risikoen for at få hjerte-kar-sygdom med op til 25%, men der gives ingen garantier.
Alt i alt finder vi ikke grund til at ændre holdningspapirets konklusion.
LITTERATUR
1. www.cardio.dk/rapporter/holdningspapir-menu/489-holdningspapir-14-1.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO, 1968.
2. Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119:2408-16.
> SVAR: Ultralydsskanning af halskar kan fortsat ikke anbefales mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom
Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): overlæge Axel Diederichsen, Odense Universitetshospital. E-mail: Axel.Diederichsen@rsyd.dk. professor og overlæge Mogens Lytken Larsen, Aalborg Universitetshospital, overlæge Anne Merete Boas Soja. Herlev Hospital, professor, overlæge Eva Prescott, Bispebjerg Hospital, lægelig sekretær for DCS, overlæge Anne Kaltoft, Aarhus Universitetshospital, formand for DCS, overlæge Christian Gerdes, Aarhus Universitetshospital
Dansk Neurologisk Selskab: overlæge, professor Grethe Andersen, Aarhus Universitetshospital
Dansk Selskab for Almen Medicin: alment praktiserende læge, professor Bo Christensen, Aarhus Universitet
Interessekonflikter: Ingen
Hjerte-kar-sygdom er fortsat en meget hyppig og alvorlig sygdom med en høj dødelighed, så forebyggelse er helt central. Det har været diskuteret om ultralydskanning af halskar kan benyttes som et screeningsværktøj, hvorfor Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin netop har udgivet et holdningspapir vedrørende brugen heraf [1]. Det konkluderes, at »Ultralydskanning af arteria carotis hos raske giver ikke væsentlig klinisk information om risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom«.
Denne konklusion anfægtes nu af overlæge Marie-Louise Moes Grønholdt og speciallæge Stig Ekkert fra Cardiolab, der anfører, at der foreligger nyere viden, som modsiger dette. Der henvises til tre publikationer og et abstrakt. Detaljerne i sidstnævnte er ikke tilgængelige. Af de tre tilgængelige publikationer fremgår følgende:
o I MESA studiet publiceret i JAHA (2013) undersøges sammenhængen mellem seks forskellige plaquedefinitioner og hjerte-kar-sygdom. Det påvises, at plaque i halspulsåren overordnet ikke forbedrer prædiktionen af kardiovaskulær sygdom. Mere specifikt findes der ikke additiv værdi af plaque i forhold til efterfølgende apopleksi, men en marginal additiv værdi af plaque i forhold til efterfølgende koronar hjertesygdom.
o I den relativt lille undersøgelse, Framingham Offspring Study (NEJM, 2011) bekræftes det, at mean intima-media tykkelse (IMT) ikke giver yderligere prædiktiv information, og samtidig at maksimum IMT (en af flere plaquedefinitioner) forbedrer risikostratificeringen ganske lidt.
o I en reviewartikel fra Heart (2012) belyses sammenhængen mellem hjerte-kar-sygdom og flere nyere metoder til at påvise subklinisk aterosklerose (bl.a. IMT og plaque). I konklusionen fastslår man, at »Additional research in asymptomatic individuals is needed to quantify the cost effectiveness and impact of imaging for subclinical atherosclerosis on cardiovascular risk factor management and patient outcomes«, og anbefaler således ikke, at disse nye metoder aktuelt benyttes i risikostratificering.
Vi er helt enige i, at en bedre risikostratificering kunne være ønskværdig. Vi mener imidlertid ikke, at ultralydskanning af halskar opfylder de krav, man bør stille til screening [2], ej heller de amerikanske krav for at indføre en undersøgelse mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom [3]. Selvom Marie-Louise Moes Grønholdt, Stig Ekkert, Henrik Sillesen og øvrige personer bag CardioLab har gode intentioner, kan man opfatte Cardiolabs reklamer, herunder »Alle over 45 år bør tjekkes«, »Stop din aldring« og »80% af alle blodpropper kan undgås«, som misvisende. Skanningen vil kunne medføre såvel falsk tryghed som overbehandling.
Den væsentligste måde, man kan mindske risikoen for hjerte-kar-sygdom på, er fortsat at efterleve de almindelige råd om kost og motion, herunder at undgå rygning, og i samråd med egen læge behandle hypertension og forhøjet kolesteroltal ved at benytte SCORE-risikostratificering. I denne sammenhæng skal det måske fremhæves, at al risikovurdering er vanskelig – der vil altid være personer, som bliver vurderet forkert. Det skal også pointeres, at medicinsk behandling kan reducere risikoen for at få hjerte-kar-sygdom med op til 25%, men der gives ingen garantier.
Alt i alt finder vi ikke grund til at ændre holdningspapirets konklusion.
LITTERATUR
1. www.cardio.dk/rapporter/holdningspapir-menu/489-holdningspapir-14-1.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO, 1968.
2. Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119:2408-16.
Dette skyldes, at langt de fleste af de ramte ikke vil have haft mulighed for at få relevant primær forebyggelse, da de efter gældende anbefalinger vil blive klassificeret/scoret som tilhørende lav- eller middelrisikogruppen for blodpropper, idet de har normalt kolesteroltal, blodtryk, livsstil mv. Der er derfor stærkt brug for diagnostiske fremskridt, der kan identificere dem, der reelt er i risiko. Derfor beklager vi, at Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), Dansk Selskab for Almen medicin (DSAM) og Dansk Neurologisk Selskab (DNS) for nylig har udgivet et misvisende »holdningspapir« om ultralydskanning af carotis og diagnostik af aterosklerose. Konklusionen er, at ultralyd af a. carotis ikke bidrager væsentligt til forbedret risikostratificering, og at man bør nøjes med traditionel scoring [1]. Vi mener, at dette er forkert, idet holdningspapiret ikke afspejler den nyeste viden på området.
Ved ultralydskanning af a.carotis kan man både måle karvægstykkelsen, kaldet carotis intima media-tykkelse (CIMT) og undersøge for forekomst af aterosklerotiske plaques. CIMT har været anvendt i epidemiologiske undersøgelser i adskillige år og har vist sin duelighed her, mens der ses en begrænset værdi for det enkelte individ i metaanalyser. Derimod er undersøgelse for plaque helt anderledes enkel og signifikant individuelt prædiktiv – også i metaanalyser. Plaqueskanning er først for alvor indgået i større videnskabelige undersøgelser i de seneste ti år, men litteraturen er nu ganske omfattende og efterhånden enslydende.
Holdningspapiret er misvisende, fordi det baserer sin kritik på metaanalyser af CIMT-målinger, mens data fra plaquestudierne ikke er medtaget. Det anføres, at »den additive værdi af plaque ikke er tilstrækkeligt belyst«. Dette er i klar modstrid med nyere data, ikke mindst en nyere metaanalyse [2], hvor man konkluderer, at ultralydundersøgelse for plaque (og koronar calcium) øger den prædiktive værdi for almindelig risikofaktorbaseret scoring (statistisk signifkant reklassifikation).
Ud over metaanalysen [2] er der i perioden 2011-2014 offentliggjort nye data fra tre større moderne plaquestudier:
Framingham – ca. 3.000 deltagere [3]
MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis – ca. 6.500 deltagere [4]
HRP (High Risk Plaque – BioImage Study) – ca. 6.000 deltagere [5].
Alle tre studier viser samstemmende, at påvisning/kvantitering af plaque medfører statistisk signifkant reklassifikation af risikostratificeringen, når fundet tillægges scoring på baggrund af klassiske risikofaktorer. Faktisk har man i samtlige fem studier, hvor man har beregnet reklassifikation baseret på påvisning af plaque, påvist, at denne er statistisk signifikant (de sidste to studier, som ikke direkte refereres her, er medtaget i ovennævnte metaanalyse [2]). At skrive, at der ikke er et tilstrækkeligt datagrundlag, er således misvisende.
Det anføres endvidere, at der er uenighed om, hvorledes plaque defineres. Dette er ikke korrekt. Her kan anføres plaquedefinitionen fra Mannheim Konsensus 2004 og 2012 samt Stein et al i Journal of American Society for Echocardiography 2009, som er entydig.
Når stort set alle førende undersøgelser dokumenterer, at man med den eksisterende risikostratificering ikke vil finde ret mange af de personer, der i fremtiden vil opleve akutte iskæmiske hændelser (senest Inter99 i Ugeskr Læger 11/2014), er der behov for at anerkende de fremskridt, som ultralydskanning (og andre metoder til direkte påvisning af aterosklerose ) står for – nemlig en mere korrekt risikostratificering af aterosklerose, så flere vil få den korrekte primære forebyggelse.
<h2>LITTERATUR</h2>
<h2>1. www.cardio.dk/rapporter/holdningspapir-menu/489-holdningspapir-14-1.</h…;
<h2>2. Peters SAE, den Ruijter HM, Bots ML et al. Improvement in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;98:177-84.</h2>
<h2>3. Polak JF, Pencina JM, Pencina KM et al. Carotid-wall intima–media thickness and cardiovascular events. N Engl J Med 2011;365:213-21.</h2>
<h2>4. Polak JF, Szklo M, Kronmal RA et al. The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc 2013;2:e00008.</h2>
<h2>5. Baber U, Mehran R, Sartori S et al. Detection and impact of subclinical coronary and carotid atherosclerosis on cardiovascular risk prediction and reclassification of asymptomatic US adults: insights from the High Risk BioImage Study. JACC 2014;63:12:A269. </h2>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Ultralydsskanning af halskar - duer eller duer ikke. Debat mellem Dansk Cardiologisk selskab og CardioLab</p>