Åbent brev til Michael Dupont.
Dette års første udgave af Ugeskrift for Læger indeholdt en artikel om forvirring i lægeansvaret i medicinkortet [1]. Michael Dupont refereres her for at sige, at vores ordinationsansvar har ændret karakter, fordi alle oplysninger nu er tilgængelige. Han citeres primært for kommentarer om receptansvar ved udskrivelse af patienter fra sygehus, et område hvor jeg er meget enig med ham. Jeg synes dog, man i denne artikel overser en lige så farlig faldgrube, nemlig sundhedsstyrelsens insisteren på at man per definition har opdaget alle alvorlige fejl i FMK, blot man har haft det åbent for at ordinere lidt øjensalve.
SVAR
Michael Dupont, Formand for Lægeforeningens Lægemiddel- og Medikoudvalg
E-mail: dupont@dadlnet.dk
Interessekonflikter: ingen
Tak for interessen for Det fælles Medicinkort. Lægeforeningen er positiv overfor medicinkortet, som gerne skulle skabe større overblik og sikkerhed for patienterne – specielt de patienter, der får mange lægemidler.
Men der er uløste problemer. Sundhedsstyrelsen har en ny vejledning om ordination og håndtering af lægemidler under udarbejdelse. Her arbejder Lægeforeningen for at få præcise og brugbare formuleringer om det lægelige ansvar.
Ansvaret for den samlede medicinering, vi som læger nu får indblik i er essentielt, og det kan blive helt uoverskueligt, hvis den enkelte vagtlæge hver gang vedkommende ordinerer for eksempel paracetamol skal tage stilling til, om al den øvrige medicin er korrekt. Det må være sådan, at man skal sikre sig – som man altid har haft pligt til – at den medicin man ordinerer, ikke har interaktioner med anden medicin. Men ikke at al øvrig medicin er korrekt.
Sundhedsstyrelsen har i et notat om lægens ansvar ved brug af FMK fra 23/9/2014 beskrevet en case – som følger:
»En læge modtager en patient i skadestuen og ønsker at ordinere smertestillende medicin. Lægen slår op på FMK og ser heraf og hvor muligt i dialog med patienten, at ingen af patientens lægemiddelordinationer interagerer med den smertestillende behandling som lægen påtænker at iværksætte. Den igangværende behandling har heller ikke betydning for den aktuelle problemstilling.
Hvilket ansvar påhviler den behandlende læge i forhold til:
De lægemiddelordinationer som er registreret på FMK, herunder hvorvidt der fortsat er indikation for behandlingen, korrekt dosering, og interaktioner mellem de pågældende ordinationer?
Den nye ordination som tilføjes FMK?
Svar:
Ved fejl, mistanke om fejl eller uhensigtsmæssigheder, skal den pågældende reagere. Hvis den pågældende ikke selv har kompetence til at tage stilling, skal han alt efter forholdene kontakte overlægen, anden overordnet læge eller den ordinerende læge/speciallæge med henblik på afklaring af tvivlsspørgsmål. Fremgangsmåden kan eventuelt være beskrevet i lokale instrukser.
En læge har ved enhver ordination pligt til at vurdere indikation og eventuelle kontraindikationer og bivirkninger, samt interaktioner med allerede iværksat behandling.«
Casen efterlader dog flere spørgsmål end svar. Har man, eller har man ikke pligt til at gennemgå samtlige ordinationer og deres hensigtsmæssighed – hvis man har, vil det jo fuldstændigt umuliggøre en fornuftig afvikling af de patientkontakter, der forekommer i enten lægevagt eller skadestue – for ikke at tale om 1813.
Lægeforeningen har bedt Sundhedsstyrelsen præcisere dette samt mere præcist definere, hvad der forstås ved »åbenlyse fejl«.
Det tekniske spørgsmål om dobbeltordinationer har været drøftet i den nedsatte FMK-styregruppe, og tilbagemeldingen er, at det vil der blive taget hånd om. Så det ser vi frem til – ligesom vi ser frem til at få helt præcis vejledning om det lægelige ansvar ved FMK.
SVAR
Michael Dupont, Formand for Lægeforeningens Lægemiddel- og Medikoudvalg
E-mail: dupont@dadlnet.dk
Interessekonflikter: ingen
Tak for interessen for Det fælles Medicinkort. Lægeforeningen er positiv overfor medicinkortet, som gerne skulle skabe større overblik og sikkerhed for patienterne – specielt de patienter, der får mange lægemidler.
Men der er uløste problemer. Sundhedsstyrelsen har en ny vejledning om ordination og håndtering af lægemidler under udarbejdelse. Her arbejder Lægeforeningen for at få præcise og brugbare formuleringer om det lægelige ansvar.
Ansvaret for den samlede medicinering, vi som læger nu får indblik i er essentielt, og det kan blive helt uoverskueligt, hvis den enkelte vagtlæge hver gang vedkommende ordinerer for eksempel paracetamol skal tage stilling til, om al den øvrige medicin er korrekt. Det må være sådan, at man skal sikre sig – som man altid har haft pligt til – at den medicin man ordinerer, ikke har interaktioner med anden medicin. Men ikke at al øvrig medicin er korrekt.
Sundhedsstyrelsen har i et notat om lægens ansvar ved brug af FMK fra 23/9/2014 beskrevet en case – som følger:
»En læge modtager en patient i skadestuen og ønsker at ordinere smertestillende medicin. Lægen slår op på FMK og ser heraf og hvor muligt i dialog med patienten, at ingen af patientens lægemiddelordinationer interagerer med den smertestillende behandling som lægen påtænker at iværksætte. Den igangværende behandling har heller ikke betydning for den aktuelle problemstilling.
Hvilket ansvar påhviler den behandlende læge i forhold til:
De lægemiddelordinationer som er registreret på FMK, herunder hvorvidt der fortsat er indikation for behandlingen, korrekt dosering, og interaktioner mellem de pågældende ordinationer?
Den nye ordination som tilføjes FMK?
Svar:
Ved fejl, mistanke om fejl eller uhensigtsmæssigheder, skal den pågældende reagere. Hvis den pågældende ikke selv har kompetence til at tage stilling, skal han alt efter forholdene kontakte overlægen, anden overordnet læge eller den ordinerende læge/speciallæge med henblik på afklaring af tvivlsspørgsmål. Fremgangsmåden kan eventuelt være beskrevet i lokale instrukser.
En læge har ved enhver ordination pligt til at vurdere indikation og eventuelle kontraindikationer og bivirkninger, samt interaktioner med allerede iværksat behandling.«
Casen efterlader dog flere spørgsmål end svar. Har man, eller har man ikke pligt til at gennemgå samtlige ordinationer og deres hensigtsmæssighed – hvis man har, vil det jo fuldstændigt umuliggøre en fornuftig afvikling af de patientkontakter, der forekommer i enten lægevagt eller skadestue – for ikke at tale om 1813.
Lægeforeningen har bedt Sundhedsstyrelsen præcisere dette samt mere præcist definere, hvad der forstås ved »åbenlyse fejl«.
Det tekniske spørgsmål om dobbeltordinationer har været drøftet i den nedsatte FMK-styregruppe, og tilbagemeldingen er, at det vil der blive taget hånd om. Så det ser vi frem til – ligesom vi ser frem til at få helt præcis vejledning om det lægelige ansvar ved FMK.
Vi må insistere på, at vi som læger fortsat kun har ansvar for de ordinationer vi selv udsteder, samt ansvar for at reagere på åbenlyse fejl, vi opdager. Det er her det springende punkt er, nemlig, hvornår har man »opdaget« en fejl.
Et trick
Sundhedsstyrelsen ønsker at definere det således, at men altid har »opdaget« alle fejl i medicinkortet, når man har åbnet det. Dette mistænker jeg er et »trick« med hensigten at få løst problemer, som implementereingen af FMK medfører, altså at »tørre en uriaspost af«, så ansvaret for disse fejl ikke ender hos beslutningstagerne, som har accepteret et system, der genererer fejl.
Sundhedsstyrelsens medarbejdere ved lige så godt som jeg, at man kan skimme en liste igennem for at finde det, man leder efter, uden at »opdage« andet end det, man specifikt leder efter. Der er stor forskel på at gennemse en medicinliste for kontraindikationer til det man selv ønsker at ordinere og at gennemse den for at finde fejl.
En andet problem er, at en af de hyppigste »åbenlyse fejl« er dobbeltordinationer, de forekommer i de fleste medicinkort, og jeg har svært ved at forestille mig en læge, som vil mene, at patienten skal have det samme lægemiddel flere gange, blot fordi det står der flere gange. Det er en fejl, der genereres af forkert brug, men også af langsomme opdateringer, og andre IT-fejl.
Skudsikkert ordinationsark
Jeg mistænker Sundhedsstyrelsen for at spekulere i sagen, idet de ønsker, at FMK skal være et »skudsikkert« ordinationsark, som andre sundhedspersoner, e.g. hjemmeplejen, bevidstløst skal kunne følge i tryg forvisning om, at hver gang en læge åbner FMK, bliver der foretaget en fuld medicingennemgang. Dette er en naiv forestilling fra en flok skrivebordsgeneraler, som ikke har prøvet at have en lægevagt med +100 kontakter, som alle skal have åbnet deres medicinkort. Resultatet, hvis de får deres vilje, er enten, at arbejdsgangen bliver urimelig langsom, eller mere sandsynligt, at de får en falsk sikkerhed, og et sted at placere »aben«, når det så går galt en gang imellem.
Jeg har skrevet til Sundhedsstyrelsen flere gange for at få dem til at vedgå, at man ikke per definition har opdaget en fejl, blot fordi man har åbnet FMK, ligesom man heller ikke er forpligtet til at rette åbenlyse dobbeltordinationer. Dette vil de ikke gå med til. Da jeg mener, der her er tale om en ny opgave, som på uvederhæftig vis forsøges listet over på os klinikere for at løse et IT-problem, Sundhedsstyrelsen selv har skabt, har jeg klaget til Ombudsmanden.
Klage til Ombudsmanden
Det er noget, jeg har debatteret med venner og bekendte, og hele 52 har ønsket at være medunderskrivere på denne klage.
Med ovenstående debatindlæg vil jeg opfordre alle klinikkere til at protestere over dette overgreb, som i bedste DJØF-/New Public Management-stil vil placere en stor, grim og meget tidskrævende abe på vores skuldre. Så, kære kollegaer, fat pennen og skriv, lad os få debatten, før det er et »fait accompli«.
Sundhedsstyrelsen har set dette indlæg og meddeler, at de vil forholde sig til indlægget, når vejledningen om FMK er færdig..
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d"><li><p>http://ugeskriftet.dk/nyhed/forvirring-om-laegeansvaret-i-medicinkortet)</p></li></ol>
<p>Sundhedssstyrelsen insisterer på, at man per definition har opdaget alle alvorlige fejl i FMK, blot man har haft FMK åbent for at ordinere lidt øjensalve.</p>