I en statusartikel redegør psykiaterne Lundsgaard & Videbech for, hvordan man bør seponere antidepressiva [1]. De metoder, de anbefaler, er imidlertid direkte farlige.
De opererer med to metoder. En hurtig nedtrapning, hvor dosis halveres hver anden uge, f.eks. fra 40 mg citalopram til 2,5 mg på otte uger, hvorefter stoffet seponeres. Med en langsom nedtrapning foreslår de denne sekvens: 40, 30, 20, 15, 10, 5, 2,5 og 0 mg.
Begge metoder er yderst uhensigtsmæssige. Den første metode er lineær i hele forløbet; den anden er lineær, når man kommer ned på små doser.
Udtrapning af både antidepressiva [2] og antipsykotika [3] skal følge en hyperbel, fordi det er sådan, bindingskurven for stoffernes binding til receptorerne ser ud. Dosisreduktionen kan derfor ofte være stor i starten, hvor patienten befinder sig øverst på bindingskurven, men den skal være meget lille, når man kommer ned på den stejle del af kurven (se figuren).
Når man dosisreducerer fra 10 til 5, 2,5 og 0 mg, går man fra en binding til receptorerne på 72% til 57%, 44% og 0%. Den sidste reduktion, fra 2,5 mg til 0 mg, er derfor langt den værste, fordi man går fra 44% receptorbinding til ingen binding overhovedet.
Det er alt for voldsomt og bevirker, at mange får uudholdelige ophørssymptomer, når de går fra en tilsyneladende meget lille dosis – hvilket det jo slet ikke er – til ingenting [4]. Derfor vil mange mislykkes med en udtrapning, når det sidste spring er så stort. Og mange vil få at vide, at de ikke kan undvære medicinen, eller at depressionen er kommet tilbage, selvom det ikke er en reel depression, men en abstinensdepression, der er tale om, hvilket er et problem, som Lundsgaard & Videbech også peger på. Det er således en skadevirkning af præparatet.
Nogle af ophørssymptomerne, f.eks. akatisi, øger risikoen betydeligt for både selvmord og vold [5]. En for hurtig udtrapning er derfor farlig.
Jeg har beskrevet disse ting nøje i en bog [4], hvor der er praktiske tips til, hvordan patienterne kan fremstille meget små doser, som ikke findes i handelen. Jeg har tilrettelagt kurser om udtrapning, også for psykiatere, sammen med kolleger, der har stor praktisk erfaring med udtrapning. I 2016 var jeg med til at grundlægge International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal, hvor der blandt medlemmerne er mange psykiatere, psykologer og tidligere patienter, såkaldte recovery-mentorer, fra en lang række lande, der kan hjælpe patienterne med at trappe ud på en forsvarlig måde.
Artiklen af Lundsgaard & Videbech viser, at der fortsat er et stort behov for oplysning. Vi mangler også regulære udtrapningsklinikker, som de kendes i f.eks. Norge.
Christoffer C. Lundsgaard, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri. E-mail: christoffer.cramer.lundsgaard@regionh.dk
Poul Videbech, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri
Interessekonflikter ingen
Tak til Peter C. Gøtzsche for hans interesse i vores statusartikel. Peter C. Gøtzsche finder vores metoder »direkte farlige«. Vi forventede egentligt, at et så voldsomt postulat bygger på solid videnskabelig evidens, men det er ikke tilfældet.
Peter C. Gøtzsche baserer sin argumentation på en hyperbelformet sammenhæng mellem dosis af citalopram og receptorbindingen. Argumentet er, at da denne kurve ikke er lineær, må nedtrapningen heller ikke være lineær. Argumentet forudsætter, at ændringen i plasmakoncentrationen af et givet antidepressivum har betydning for forekomsten af seponeringssymptomer, hvilket ikke er tilfældet [1]. Svagheden ved at argumentere ud fra hyperblen er i øvrigt, at denne viser receptorbindingen i striatum [2], mens bindingen er meget anderledes i andre vigtige områder af hjernen [3].
Det afgørende er imidlertid klinikken, hvilket Peter C. Gøtzsche selvfølgelig ikke kan vide. Vi kan ikke, når vi følger patienterne nøje, genkende, at de ved reduktion fra en lille dosis antidepressivum til ingen får uudholdelige ophørssymptomer. Nogle har naturligvis fået ophørssymptomer, men som vi beskriver i artiklen, kan dette håndteres. Som klinisk arbejdende læger er vi opmærksomme på, at patienter er forskellige, og vi skriver derfor udtrykkeligt i artiklen, at vores eksempler ikke skal følges slavisk, at nedtrapningen nøje skal tilpasses den enkelte patients reaktioner, og at den behandlende læge skal være tilgængelig under nedtrapningen ved forekomst af bekymrende symptomer. Det har Peter C. Gøtzsche ikke forstået. Nøgleordet er et individuelt tilpasset forløb som også vist i Figur 2 i vores artikel [4]. Vi behandler mennesker og ikke striatale serotoninbindinger! I øvrigt vil vi pege på, at mange mennesker, der er i antidepressiv behandling, seponerer denne på egen hånd, nogle gange mod givet råd – og oftest går det godt [5]. En del patienter oplever imidlertid problemer, og det er pga. dem, at vores artikel er skrevet. Det er indlysende, at både psykiatere og almenmedicinere er opmærksomme på selvmordstanker – også ved medicinændringer.
Vores forslag til nedtrapning er konservativt, og, som det fremgår i artiklen, i overensstemmelse med den aktuelle videnskabelige konsensus. I Peter C. Gøtzsches underbyggelse af, at vores metoder er farlige, refereres til hans egne bøger, men hvor i evidenshierarkiet er det nu lige, at populærvidenskabelige bøger befinder sig? Vi er naturligvis interesserede i at tilbyde vores patienter den bedste behandling, så hvis Peter C. Gøtzsche har vigtige referencer til den videnskabelige litteratur, som vi har overset, hører vi meget gerne herom. Det skal naturligvis være kliniske studier og ikke bindingsstudier. Er dette ikke tilfældet, må vi dog tilslutte os Peter C. Gøtzsches afsluttende bemærkning: Der er åbenbart fortsat et stort behov for oplysning.
I øvrigt undrer det os, at Peter C. Gøtzsche ikke angiver, at han har en klar privatøkonomisk interessekonflikt, idet han arrangerer dyre heldagskurser om aftrapning af psykofarmaka og salg af bøger herom.
REFERENCER
1. Michelson D, Fava M, Amsterdam J et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2000;176:363-8.
2. Horowitz MA, Taylor D. A method of tapering SSRI treatment to mitiga withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538-46.
3. Paterson LM, Kornum BR, Nutt DJ et al. 5-HT radioligands for human brain imaging with PET and SPECT. Med Res Rev 2013;33:54-111.
4. Lundsgaard CC, Videbech P. Seponering af antidepressiva givet mod depression. Ugeskrift for Læger 2020;182:V06200457.
5. Warner CH, Bobo W, Warner C et al. Antidepressant discontiuation syndrome. Am Fam Physician 2006:74:449-56.
Christoffer C. Lundsgaard, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri. E-mail: christoffer.cramer.lundsgaard@regionh.dk
Poul Videbech, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri
Interessekonflikter ingen
Tak til Peter C. Gøtzsche for hans interesse i vores statusartikel. Peter C. Gøtzsche finder vores metoder »direkte farlige«. Vi forventede egentligt, at et så voldsomt postulat bygger på solid videnskabelig evidens, men det er ikke tilfældet.
Peter C. Gøtzsche baserer sin argumentation på en hyperbelformet sammenhæng mellem dosis af citalopram og receptorbindingen. Argumentet er, at da denne kurve ikke er lineær, må nedtrapningen heller ikke være lineær. Argumentet forudsætter, at ændringen i plasmakoncentrationen af et givet antidepressivum har betydning for forekomsten af seponeringssymptomer, hvilket ikke er tilfældet [1]. Svagheden ved at argumentere ud fra hyperblen er i øvrigt, at denne viser receptorbindingen i striatum [2], mens bindingen er meget anderledes i andre vigtige områder af hjernen [3].
Det afgørende er imidlertid klinikken, hvilket Peter C. Gøtzsche selvfølgelig ikke kan vide. Vi kan ikke, når vi følger patienterne nøje, genkende, at de ved reduktion fra en lille dosis antidepressivum til ingen får uudholdelige ophørssymptomer. Nogle har naturligvis fået ophørssymptomer, men som vi beskriver i artiklen, kan dette håndteres. Som klinisk arbejdende læger er vi opmærksomme på, at patienter er forskellige, og vi skriver derfor udtrykkeligt i artiklen, at vores eksempler ikke skal følges slavisk, at nedtrapningen nøje skal tilpasses den enkelte patients reaktioner, og at den behandlende læge skal være tilgængelig under nedtrapningen ved forekomst af bekymrende symptomer. Det har Peter C. Gøtzsche ikke forstået. Nøgleordet er et individuelt tilpasset forløb som også vist i Figur 2 i vores artikel [4]. Vi behandler mennesker og ikke striatale serotoninbindinger! I øvrigt vil vi pege på, at mange mennesker, der er i antidepressiv behandling, seponerer denne på egen hånd, nogle gange mod givet råd – og oftest går det godt [5]. En del patienter oplever imidlertid problemer, og det er pga. dem, at vores artikel er skrevet. Det er indlysende, at både psykiatere og almenmedicinere er opmærksomme på selvmordstanker – også ved medicinændringer.
Vores forslag til nedtrapning er konservativt, og, som det fremgår i artiklen, i overensstemmelse med den aktuelle videnskabelige konsensus. I Peter C. Gøtzsches underbyggelse af, at vores metoder er farlige, refereres til hans egne bøger, men hvor i evidenshierarkiet er det nu lige, at populærvidenskabelige bøger befinder sig? Vi er naturligvis interesserede i at tilbyde vores patienter den bedste behandling, så hvis Peter C. Gøtzsche har vigtige referencer til den videnskabelige litteratur, som vi har overset, hører vi meget gerne herom. Det skal naturligvis være kliniske studier og ikke bindingsstudier. Er dette ikke tilfældet, må vi dog tilslutte os Peter C. Gøtzsches afsluttende bemærkning: Der er åbenbart fortsat et stort behov for oplysning.
I øvrigt undrer det os, at Peter C. Gøtzsche ikke angiver, at han har en klar privatøkonomisk interessekonflikt, idet han arrangerer dyre heldagskurser om aftrapning af psykofarmaka og salg af bøger herom.
REFERENCER
1. Michelson D, Fava M, Amsterdam J et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2000;176:363-8.
2. Horowitz MA, Taylor D. A method of tapering SSRI treatment to mitiga withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538-46.
3. Paterson LM, Kornum BR, Nutt DJ et al. 5-HT radioligands for human brain imaging with PET and SPECT. Med Res Rev 2013;33:54-111.
4. Lundsgaard CC, Videbech P. Seponering af antidepressiva givet mod depression. Ugeskrift for Læger 2020;182:V06200457.
5. Warner CH, Bobo W, Warner C et al. Antidepressant discontiuation syndrome. Am Fam Physician 2006:74:449-56.
REFERENCER
Lundsgaard CC, Videbech P. Seponering af antidepressiva givet mod depression. Ugeskr Læger 2020;182:V06200457.
Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538-46.
Horowitz MA, Murray RM, Taylor D. Tapering antipsychotic treatment. JAMA Psychiatry 2021;78: 125-6.
Gøtzsche PC. Mentalt overlevelseskit og udtrapning af psykofarmaka. København: Institute for Scientific Freedom, 2020.
Gøtzsche PC. Dødelig psykiatri og organiseret fornægtelse. København: People’s Press, 2015.
Læs svaret sidst i indlægget