I de mange år, jeg har arbejdet med hæmatologiske kræftpatienter, har vi med god og sikker effekt anvendt metoclopramid som kvalmestillende middel ved behandling med kemoterapi.
> Svar fra Jens Ersbøll, Enhed for Lægemidlers og Tilgængelighed, Sundhedsstyrelsen
Paul Gram-Hansen kritiserer Sundhedsstyrelsen for ikke at have konsulteret relevante danske faggrupper forud for EMA’s nye anbefalinger om metoclopramid, som reelt har betydet udfasning lægemidlet til behandling af kvalme og opkastning efter kemoterapi.
Vi anerkender, at metoclopramid pr. tradition og i relativ høj oral dosering (30 mg x 3-4/døgn) har været anvendt til forebyggelse og behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. Herrstedt angiver den mindste effektive orale dosis af metoclopramid til at være 30 mg (0,5 mg/kg) [1]. EMA anbefaler nu en enkeltdosis på 10 mg (kan gives x 3) og den maksimale dosis i løbet af 24 timer er 0,5 mg/kg legemsvægt.
Vi er ikke enige med Paul Gram-Hansen i, at metoclopramid skal betragtes som et essentielt middel i behandlingen af kvalme og opkastning hos kræftpatienter. I ingen af de nyeste internationale guidelines fra MASCC/ESMO [2] eller ASCO [3] angives metoclopramid som det foretrukne lægemiddel frem for mere effektive og sikre midler til nogen af de fire standardrisikogrupper. Metoclopramid må derfor anses for at være et sekundært middel, der kan bruges, når andre bedre dokumenterede behandlinger svigter eller ikke tåles. Den mulighed består fortsat efter en konkret lægelig benefit/risk-vurdering. Vi kan derfor ikke medgive, at danske onkologer og hæmatologer burde have været konsulteret, før EMA og Sundhedsstyrelsen foretog en bred revurdering af metoclopramids virkning og sikkerhed over for samtlige terapeutiske indikationer.
Man kan begræde, at vi ikke længere råder over suppositorierne, idet andre patientgrupper med kvalme og opkastning (f.eks. ved migræne) med færre terapeutiske alternativer kan savne denne lægemiddelformulering. Derimod er det, set med Sundhedsstyrelsens øjne, bedre for patientsikkerheden, hvis et ældre kvalmemiddel til kræftpatienter bliver udfaset, når der er mere evidensbaseret moderne terapi til rådighed.
Jens Ersbøll, Enhed for Lægemidlers Godkendelse og Tilgængelighed, Sundhedsstyrelsen
Interessekonflikter: ingen
LITTERATUR
1. Herrstedt J. Medikamentel behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169:799-805.
2. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010;21(suppl.5):232-43.
3. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011;29:1-10.
> Svar fra Jens Ersbøll, Enhed for Lægemidlers og Tilgængelighed, Sundhedsstyrelsen
Paul Gram-Hansen kritiserer Sundhedsstyrelsen for ikke at have konsulteret relevante danske faggrupper forud for EMA’s nye anbefalinger om metoclopramid, som reelt har betydet udfasning lægemidlet til behandling af kvalme og opkastning efter kemoterapi.
Vi anerkender, at metoclopramid pr. tradition og i relativ høj oral dosering (30 mg x 3-4/døgn) har været anvendt til forebyggelse og behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. Herrstedt angiver den mindste effektive orale dosis af metoclopramid til at være 30 mg (0,5 mg/kg) [1]. EMA anbefaler nu en enkeltdosis på 10 mg (kan gives x 3) og den maksimale dosis i løbet af 24 timer er 0,5 mg/kg legemsvægt.
Vi er ikke enige med Paul Gram-Hansen i, at metoclopramid skal betragtes som et essentielt middel i behandlingen af kvalme og opkastning hos kræftpatienter. I ingen af de nyeste internationale guidelines fra MASCC/ESMO [2] eller ASCO [3] angives metoclopramid som det foretrukne lægemiddel frem for mere effektive og sikre midler til nogen af de fire standardrisikogrupper. Metoclopramid må derfor anses for at være et sekundært middel, der kan bruges, når andre bedre dokumenterede behandlinger svigter eller ikke tåles. Den mulighed består fortsat efter en konkret lægelig benefit/risk-vurdering. Vi kan derfor ikke medgive, at danske onkologer og hæmatologer burde have været konsulteret, før EMA og Sundhedsstyrelsen foretog en bred revurdering af metoclopramids virkning og sikkerhed over for samtlige terapeutiske indikationer.
Man kan begræde, at vi ikke længere råder over suppositorierne, idet andre patientgrupper med kvalme og opkastning (f.eks. ved migræne) med færre terapeutiske alternativer kan savne denne lægemiddelformulering. Derimod er det, set med Sundhedsstyrelsens øjne, bedre for patientsikkerheden, hvis et ældre kvalmemiddel til kræftpatienter bliver udfaset, når der er mere evidensbaseret moderne terapi til rådighed.
Jens Ersbøll, Enhed for Lægemidlers Godkendelse og Tilgængelighed, Sundhedsstyrelsen
Interessekonflikter: ingen
LITTERATUR
1. Herrstedt J. Medikamentel behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169:799-805.
2. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010;21(suppl.5):232-43.
3. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011;29:1-10.
Vi kender tilstrækkelig dosering og bivirkninger, og stoffet er videnskabelig dokumenteret som et af mange kvalmestillende midler. Heldigvis er der tilkommet mere effektive (og dyrere) midler mod akut kemoudløst kvalme, men metoclopramid i korrekt dosering er stadig værdifuldt, billigt og meget brugt. Og jeg har aldrig observeret alvorlige bivirkninger, og indrapporteringer til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger er ganske få. Jeg kan heller ikke ved litteratursøgning finde øget publicering om toksicitet.Vi har altid været observante ved yngre patienter, der hyppigere kan få bivirkninger, især ekstrapyramidale, men disse er altid reversible.
Overalt på landets kræftafdelinger er der skriftlige retningslinjer for brug af metoclopramid, og disse anbefalinger har ligget på linje med retningslinjer i medicin.dk.
Der er nu kommet et notat/en rapport fra EU/EMA [1], og Sundhedstyrelsen har udsendt nye anbefalinger via nyhedsbrev til landets sygehuse.
Baggrunden er metaanalyser, hvor man konkluderer, at der er flere ulemper end fordele ved at bruge metoclopramid, og ved brug til kræftpatienter er dosis og varighed begrænset betydeligt. Det er nu doser, der oftest er ineffektive og i medicin.dk er kvalme ved kræftbehandling ikke længere nævnt som indikation. Derudover vil effektive suppositorier ikke længere blive markedsført, da de ifølge EMA indeholder for høj dosis metoclopramid (20 mg).
EMA-notatet er tilsyneladende implementeret i Danmark uden videre – så vidt jeg er orienteret, er faggrupper ikke blevet spurgt. Som jeg skriver, er metoclopramid brugt som et sikkert kvalmestillende lægemiddel gennem 30 år, men de nye anbefalinger på medicin.dk vil ofte medføre, at stoffet ikke virker, og vi må ty til alternativer, som er med bivirkninger og også meget dyrere. Faktisk er et af alternativerne, domperidon (Motilium), til vurdering i EMA pga. rapporter om flere kardiale dødsfald og manglende effekt [2]. Det er derfor ikke noget alternativ. Et andet ( Vogalene) er måske ligeværdigt i virkning, men fem gange så dyrt!
Så ændringen er helt uforståelig – et EU/EMA-notat er åbenbart så afgørende, at Sundhedsstyrelsen må handle uden at undersøge problemerne nationalt, og med denne implementering mister vi ubegrundet et billigt og effektivt kvalmemiddel i kræftbehandlingen.
<h2>LITTERATUR</h2>
<h2>1. http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2013/~/media/6F3D2BFE36C54160809…;
<h2>2. www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/indepe…;
<h2></h2>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Sundhedsstyrlesen udfaser kendt kvalmestillende middel - trods god og sikker effekt, mener debattøren. Der er mere evidensbasret terapi til rådighed, argumenterer Sundhedsstyrelsen.</p>