Søren Skous leder om træning af patienter med slidgigt [1] føjer sig til rækken af indlæg fra Syddansk Universitet om den overlegne effekt af træning ved bevægeapparatslidelser. Desværre er det videnskabelige grundlag mangelfuldt, hvilket jeg skal give nogle eksempler på.
SVAR:
Træning er effektiv og billig som behandling af knæartrose
Søren Thorgaard Skou, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet.
E-mail: stskou@health.sdu.dk
Interessekonflikter: ingen.
Selektiv læsning fører til fejlfortolkning og misforståelse, hvilket må være tilfældet i debatindlægget fra Michael Krogsgaard. I det nedenstående er væsentlige aspekter fra den inviterede leder derfor yderligere konkretiseret.
På baggrund af evidens af høj kvalitet fra randomiserede studier med samlet set mere end 3.500 patienter med knæartrose er der en moderat smertestillende effekt af træning, der som minimum modsvarer effekten af NSAID-præparater [1], uden de samme alvorlige bivirkninger. Samme Cohrane-review fremhæver, at træning også har effekt 2-6 mdr. efter, behandlingen er afsluttet. Sammenholder man dette med evidensen for, at træning er effektfuld som behandling af minimum 25 andre kroniske lidelser, herunder en række muskel- og ledlidelser [2], er det svært at argumentere for, at der ikke er evidens for træning som behandling af knæartrose og andre kroniske lidelser. Det er også derfor, at Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje og samtlige internationale retningslinjer anbefaler træning som en del af basisbehandlingen for alle med knæartrose.
Indflydelsesrigt studie
Michael Krogsgaard fejlfortolker vores randomiserede studie [3]. Studiet var et glimrende resultat af tværfagligt samarbejde mellem tre ortopædkirurger, tre fysioterapeuter og én smerteforsker, der af the New England Journal of Medicine blev kåret som et af 12 studier fra 2015, der forventes at have den største indflydelse på behandlingen af patienter i fremtiden. Det undersøgte den ekstra effekt af total knæalloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling og kan uden understøttelse fra anden forskning hverken anvendes til at konkludere, at træning eller total knæalloplastik alene er effektiv som behandling. Til gengæld kan det anvendes i diskussionen med patienten om fordele og ulemper ved de forskellige behandlingsstrategier for herigennem at vælge den rigtige behandlingstilgang for den enkelte patient. Fordelen ved en knaælloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling var en dobbelt så stor smertereduktion, og ulempen var en større risiko for alvorlige komplikationer, mens ikkeoperativ behandling alene medførte en mindre, men fortsat klinisk relevant smertereduktion og ingen alvorlige komplikationer [3]. Det primære outcome var KOOS4, en gennemsnitligt score af fire ud af fem subskalaer fra KOOS, der er relevant i en statistisk sammenligning, men som ved klinisk fortolkning skal suppleres med de individuelle subskalaer [4]. Der var en række sekundære outcomes i studiet, herunder alle subskaler fra KOOS, der har vist sig at have god validitet og reliabilitet i patientgruppen [5]. Samlet set bekræftede de sekundære outcomes resultatet fra det primære outcome, hvorfor en diskussion af ét specifikt outcome virker fejlplaceret i denne sammenhæng.
Træning er billig
Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) repræsenterer et vigtigt værktøj i den praktiserende læges værktøjskasse. Formålet med GLA:D er implementering af Sundhedsstyrelsens retningslinjer i form af superviseret træning og uddannelse. GLA:D er tilgængeligt mere end 350 steder på tværs af Danmark og har vist sig at føre til færre smerter samt færre sygemeldte og færre, der tager smertestillende medicin, blandt indtil nu mere end 16.000 danskere med knæ- eller hofteartrose (www.glaid.dk). Der er behov for at sikre, at alle borgere med knæartrose i Danmark har mulighed for at gennemgå et træningsforløb som anbefalet af Sundhedsstyrelsen, uanset hvor de henvender sig og uanset deres økonomi. Træning for patienter med knæartrose er kun gratis, hvis man har fået en genoptræningsplan, eller hvis man er heldig at bo i en kommune, der har et gratis tilbud. Prisen for et GLA:D-forløb er anslået til at ligge på omkring 2.000-3.000 kr., hvilket er langt billigere end mange andre behandlinger, denne patientgruppe tilbydes. For eksempel koster en knæartroskopi minimum 10.600 kr. og en knæalloplastik minimum 71.500 kr.
Så træning er en effektiv og billig behandling af knæartrose.
LITTERATUR
-
Fransen M, McConnell S, Harmer AR et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376.
-
Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015;25(suppl 3):1-72.
-
Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.
-
Roos EM, Engelhart L, Ranstam J et al. ICRS recommendation document: patient-reported outcome instruments for use in patients with articular cartilage defects. Cartilage 2011;2:122-36.
-
Collins NJ, Prinsen CA, Christensen R et al. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS): systematic review and meta-analysis of measurement properties. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:1317-29.
SVAR:
Træning er effektiv og billig som behandling af knæartrose
Søren Thorgaard Skou, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet.
E-mail: stskou@health.sdu.dk
Interessekonflikter: ingen.
Selektiv læsning fører til fejlfortolkning og misforståelse, hvilket må være tilfældet i debatindlægget fra Michael Krogsgaard. I det nedenstående er væsentlige aspekter fra den inviterede leder derfor yderligere konkretiseret.
På baggrund af evidens af høj kvalitet fra randomiserede studier med samlet set mere end 3.500 patienter med knæartrose er der en moderat smertestillende effekt af træning, der som minimum modsvarer effekten af NSAID-præparater [1], uden de samme alvorlige bivirkninger. Samme Cohrane-review fremhæver, at træning også har effekt 2-6 mdr. efter, behandlingen er afsluttet. Sammenholder man dette med evidensen for, at træning er effektfuld som behandling af minimum 25 andre kroniske lidelser, herunder en række muskel- og ledlidelser [2], er det svært at argumentere for, at der ikke er evidens for træning som behandling af knæartrose og andre kroniske lidelser. Det er også derfor, at Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje og samtlige internationale retningslinjer anbefaler træning som en del af basisbehandlingen for alle med knæartrose.
Indflydelsesrigt studie
Michael Krogsgaard fejlfortolker vores randomiserede studie [3]. Studiet var et glimrende resultat af tværfagligt samarbejde mellem tre ortopædkirurger, tre fysioterapeuter og én smerteforsker, der af the New England Journal of Medicine blev kåret som et af 12 studier fra 2015, der forventes at have den største indflydelse på behandlingen af patienter i fremtiden. Det undersøgte den ekstra effekt af total knæalloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling og kan uden understøttelse fra anden forskning hverken anvendes til at konkludere, at træning eller total knæalloplastik alene er effektiv som behandling. Til gengæld kan det anvendes i diskussionen med patienten om fordele og ulemper ved de forskellige behandlingsstrategier for herigennem at vælge den rigtige behandlingstilgang for den enkelte patient. Fordelen ved en knaælloplastik i tillæg til ikkeoperativ behandling var en dobbelt så stor smertereduktion, og ulempen var en større risiko for alvorlige komplikationer, mens ikkeoperativ behandling alene medførte en mindre, men fortsat klinisk relevant smertereduktion og ingen alvorlige komplikationer [3]. Det primære outcome var KOOS4, en gennemsnitligt score af fire ud af fem subskalaer fra KOOS, der er relevant i en statistisk sammenligning, men som ved klinisk fortolkning skal suppleres med de individuelle subskalaer [4]. Der var en række sekundære outcomes i studiet, herunder alle subskaler fra KOOS, der har vist sig at have god validitet og reliabilitet i patientgruppen [5]. Samlet set bekræftede de sekundære outcomes resultatet fra det primære outcome, hvorfor en diskussion af ét specifikt outcome virker fejlplaceret i denne sammenhæng.
Træning er billig
Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) repræsenterer et vigtigt værktøj i den praktiserende læges værktøjskasse. Formålet med GLA:D er implementering af Sundhedsstyrelsens retningslinjer i form af superviseret træning og uddannelse. GLA:D er tilgængeligt mere end 350 steder på tværs af Danmark og har vist sig at føre til færre smerter samt færre sygemeldte og færre, der tager smertestillende medicin, blandt indtil nu mere end 16.000 danskere med knæ- eller hofteartrose (www.glaid.dk). Der er behov for at sikre, at alle borgere med knæartrose i Danmark har mulighed for at gennemgå et træningsforløb som anbefalet af Sundhedsstyrelsen, uanset hvor de henvender sig og uanset deres økonomi. Træning for patienter med knæartrose er kun gratis, hvis man har fået en genoptræningsplan, eller hvis man er heldig at bo i en kommune, der har et gratis tilbud. Prisen for et GLA:D-forløb er anslået til at ligge på omkring 2.000-3.000 kr., hvilket er langt billigere end mange andre behandlinger, denne patientgruppe tilbydes. For eksempel koster en knæartroskopi minimum 10.600 kr. og en knæalloplastik minimum 71.500 kr.
Så træning er en effektiv og billig behandling af knæartrose.
LITTERATUR
-
Fransen M, McConnell S, Harmer AR et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376.
-
Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015;25(suppl 3):1-72.
-
Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.
-
Roos EM, Engelhart L, Ranstam J et al. ICRS recommendation document: patient-reported outcome instruments for use in patients with articular cartilage defects. Cartilage 2011;2:122-36.
-
Collins NJ, Prinsen CA, Christensen R et al. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS): systematic review and meta-analysis of measurement properties. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:1317-29.
Det er rimeligt, at man ikke publicerer resultater fra randomiserede studier om behandlinger med kortere end et års followup, for en del effekter f.eks. af binyrehormoninjektioner [2] udspiller sig på den korte bane. Desuagtet myldrer det frem med træningsartikler, hvor man umiddelbart efter en kort intervention gør resultaterne op, f.eks. om patienterne er blevet stærkere efter 12 ugers styrketræning. Det Cochrane review, som Skou skriver understøtter, at træning har effekt hos patienter med artrose [3], viser netop, at der er en svag positiv effekt af træning på den korte bane. Men efter seks måneder er effekten mindsket, og det er ukendt, om der er nogen langtidseffekt. Med akademiske standarder for evidens må man derfor konkludere, at der ikke er nogen dokumenteret effekt af træning på generne fra artrose. Hvorfor er der lavere standarder for træningsområdet?
Ingen kontrolgruppe
Skou fremhæver i lederen et randomiseret studie, som han, Ewa Roos m.fl. har udført [4] med patienter, som var kandidater til knæalloplastik. Patienterne med færrest symptomer blev randomiseret til knæalloplastik + træning eller træning alene. Der var en signifikant bedre outcome i knæalloplastikgruppen end i træningsgruppen, men alligevel anbefales, at patienterne tilbydes træning frem for alloplastik. Undersøgelsen har ikke vist, at træning har effekt, for der var ingen kontrolgruppe. Hvorfor er det acceptabelt inden for træningsområdet at argumentere for placebobehandling ?
Det primære outcome i undersøgelsen er KOOS4 [4], som består af en addition af fire ud af fem domæner fra Knee Osteoarthritis Outcome Score. Det er uden matematisk mening, fordi man ikke ved, med hvilken vægt de enkelte domæner indgår i patientens oplevelse af sin situation, og det gør outcome mere upræcist, hvorved man risikerer at udviske reelle forskelle. Det ved forfatterne udmærket [5]. I artiklen anføres, at outcome er velvalideret, og det er forkert, for KOOS4 er aldrig valideret (www.koos.nu). Hvorfor accepterer man brug af tvivlsomme outcomes i træningsforskningen ?
Selekterede patienter
I artikler for træning lægges ofte til grund, at studier med meget selekterede patientgrupper kan overføres til patienter i almindelighed [1]. Det er en Erasmus Montanus-lignende argumentation, og hvorfor er det tilladt, når det gælder træning ?
GLAD-konceptet er omtalt positivt i lederen. GLAD er ikke vurderet i randomiserede studier. Symptomerne fra slidgigt varierer spontant over tid, og behandlingseffekten kan kun fastlægges ved randomiserede studier. Hvorfor skal der gøres en undtagelse for GLAD ?
Lederen agiterer for, at træning skal være gratis. Det er den allerede i vid udstrækning. Blandt personer med slidgigt er udgifterne til træning steget mere end til andre behandlingsmodaliteter i de sidste ti år. Der er brugt mange millioner kr. på træning af artrosepatienter, uden at det er er dokumenteret, i hvilket omfang man får noget positivt ud af det.
Mistænkeliggørelse
De jævnlige kampagner fra Syddansk Universitet med mistænkeliggørelse af lægelig behandling af slidgigt går ud over patienterne. Tanken om, at alle patienter kan presses ned i nogle få kasser er tillokkende, hvis man ikke har noget med patienter at gøre. Sådan er den virkelige verden ikke, og her er tværfagligt samarbejde om den enkelte patient mellem læger og fysioterapeuter i gensidig respekt nøglen til den bedste behandling. Det samarbejde halter, fordi mange fysioterapeuter tror på den systematiske agitation for, at alle bevægeapparatsproblemer kan klares med træning. Hvilket der er hverken videnskabelig evidens eller kliniske holdepunkter for.
Jeg synes ikke, at Ugeskriftet bør give køb på basale akademiske principper og specielt ikke på lederpladsen.
Nej, træning er ikke særligt effektivt ved kroniske lidelser i bevægeapparatet og er slet ikke billigt.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Skou ST. Træning som smertestillende medicin ved artrose er effektiv og uden alvorlige bivirkninger. Ugeskr Læger 2016;178;V68364.</p></li>
<li><p>Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19:790-802.</p></li>
<li><p>Fransen M, McConnell S, Harmer AR et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376.</p></li>
<li><p>Skou ST, Roos EM, Laursen MB et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.</p></li>
<li><p>Comins J, Brodersen J, Krogsgaard M. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med. 2010;363:1871.</p></li>
</ol>
<p>Ikke ved kroniske lidelser i bevægeapparat, mener skribenten, der kritiserer leder i Ugeskriftet.</p>