Testning for ansattes brug af rusmidler i både den offentlige og den private sektor i Danmark er stigende. Trafikstyrelsen har siden 2011 inkluderet urintest for euforiserende stoffer (hash, ecstasy og kokain) i forbindelse med førstegangshelbredsundersøgelser på jernbaneområdet, det vil sige præansættelsestestning [1]. Offshoresektoren og skibsfarten har i nogen tid testet ansatte, hvilket medfører behov for rusmiddelanalyser, når nyt personel ansættes offshore, eller f.eks. når skibe har anløbet danske havne. Danske firmaer, hvis teknikere udfører højteknologiske serviceydelser i udlandet på A-kraftværker og lignende, rekvirerer hyppigt drugtest for sine ansatte. I andre dele af samfundet medfører den voksende bekymring for misbrug af narkotika og lægemidler, at uddannelsesinstitutioner, gymnasier og efterskoler anskaffer immunkemiske hurtigtest (drugscreen) til påvisning af narkotiske stoffer og selv anvender disse uden at have sundhedsfaglig baggrund.
SVAR
Intet lovkrav om testning for rusmidler
Ledende embedslæge, kontorchef Henrik L. Hansen, Styrelsen for Patientsikkerhed
E-mail: HLH@SST.DK
Interessekonflikter: ingen
Torben Breindahl & Jan Nybo [1] rejser en debat om et vanskeligt emne, som giver udfordringer i praksis. Undersøgelse for rusmidler kan give anledning til såvel sundhedsjuridiske som etiske problemer, og foreligger der først et resultat, kan konsekvenserne være vidtgående. Læger bliver i en række sammenhænge mødt med krav om, at de skal foretage test for rusmidler. Risikoen for at ende i en uheldig situation kan formindskes ved at klarlægge nogle grundlæggende forhold.
Som enhver anden undersøgelse kræver en testning for rusmidler et informeret samtykke fra patienten. Patienten skal være helt klar over, at undersøgelsen gennemføres, hvad der testes for, og forhåndsorienteres om, hvad implikationerne af testningen er, herunder f.eks. at man som læge har journalføringspligt. Resultaterne vil dermed senere kunne optræde i en helt anden sammenhæng.
De til tider vidtgående konsekvenser af analyseresultaterne gør, at testmetoden i hvert enkelt tilfælde må afhænge af, i hvilken sammenhæng resultatet skal bruges. Er man f.eks. blevet bedt om at teste en person, som søger sikkerhedsklassificeret arbejde inden for jernbaneområdet kan en falsk positiv hurtigtest være katastrofal for vedkommende. Noget tilsvarende vil kunne ske, hvis politiet har stillet krav til en billist om at få gennemført testning for at bevare eller generhverve sit kørekort. Udfordringen er ikke nødvendigvis kun selve testen. Der er også for den uøvede en betydelig risiko for fejlaflæsning og fejltolkning. Myndighederne på disse områder stiller ikke nogle kvalitetskrav til prøvetagning og testning. Det er helt op til den enkelte læge at sikre kvaliteten. Kvalitetskravene, og hermed også de afledte omkostninger, må derfor tilpasses omstændighederne. Der kan være andre situationer af mindre vidtgående betydning, f.eks. opfølgning på behandlingen hos en velkendt misbruger, hvor et screeningsresultat kun er et arbejdsredskab i behandlingsforløbet og resultatet ikke i sig selv har vidtgående konsekvenser.
Der kommer fra mange sider krav om testning, og der er også eksempler på, at læger på eget initiativ foreslår testning f.eks. i forbindelse med lægeundersøgelser af søfolk, som skal have et sundhedsbevis. Det er vigtig at fastholde, at der i dansk lovgivning ikke er mulighed for, at arbejdsgivere eller andre interessenter kan stille krav om, at man lader sig teste for rusmidler eller andre medicinske undersøgelser, medmindre der er en specifik lovhjemmel. Den enkelte arbejdstager kan føle sig presset til at få foretaget undersøgelser, som der ikke er noget lovkrav om. Kun lægen kan i sådanne sammenhænge sige fra. Som ved anden udredning og be-handling har ingen krav på at få gennemført en særlig undersøgelse. Det er et lægefagligt skøn om det er velbegrundet, og om patientens samtykke er et informeret samtykke.
SVAR
Intet lovkrav om testning for rusmidler
Ledende embedslæge, kontorchef Henrik L. Hansen, Styrelsen for Patientsikkerhed
E-mail: HLH@SST.DK
Interessekonflikter: ingen
Torben Breindahl & Jan Nybo [1] rejser en debat om et vanskeligt emne, som giver udfordringer i praksis. Undersøgelse for rusmidler kan give anledning til såvel sundhedsjuridiske som etiske problemer, og foreligger der først et resultat, kan konsekvenserne være vidtgående. Læger bliver i en række sammenhænge mødt med krav om, at de skal foretage test for rusmidler. Risikoen for at ende i en uheldig situation kan formindskes ved at klarlægge nogle grundlæggende forhold.
Som enhver anden undersøgelse kræver en testning for rusmidler et informeret samtykke fra patienten. Patienten skal være helt klar over, at undersøgelsen gennemføres, hvad der testes for, og forhåndsorienteres om, hvad implikationerne af testningen er, herunder f.eks. at man som læge har journalføringspligt. Resultaterne vil dermed senere kunne optræde i en helt anden sammenhæng.
De til tider vidtgående konsekvenser af analyseresultaterne gør, at testmetoden i hvert enkelt tilfælde må afhænge af, i hvilken sammenhæng resultatet skal bruges. Er man f.eks. blevet bedt om at teste en person, som søger sikkerhedsklassificeret arbejde inden for jernbaneområdet kan en falsk positiv hurtigtest være katastrofal for vedkommende. Noget tilsvarende vil kunne ske, hvis politiet har stillet krav til en billist om at få gennemført testning for at bevare eller generhverve sit kørekort. Udfordringen er ikke nødvendigvis kun selve testen. Der er også for den uøvede en betydelig risiko for fejlaflæsning og fejltolkning. Myndighederne på disse områder stiller ikke nogle kvalitetskrav til prøvetagning og testning. Det er helt op til den enkelte læge at sikre kvaliteten. Kvalitetskravene, og hermed også de afledte omkostninger, må derfor tilpasses omstændighederne. Der kan være andre situationer af mindre vidtgående betydning, f.eks. opfølgning på behandlingen hos en velkendt misbruger, hvor et screeningsresultat kun er et arbejdsredskab i behandlingsforløbet og resultatet ikke i sig selv har vidtgående konsekvenser.
Der kommer fra mange sider krav om testning, og der er også eksempler på, at læger på eget initiativ foreslår testning f.eks. i forbindelse med lægeundersøgelser af søfolk, som skal have et sundhedsbevis. Det er vigtig at fastholde, at der i dansk lovgivning ikke er mulighed for, at arbejdsgivere eller andre interessenter kan stille krav om, at man lader sig teste for rusmidler eller andre medicinske undersøgelser, medmindre der er en specifik lovhjemmel. Den enkelte arbejdstager kan føle sig presset til at få foretaget undersøgelser, som der ikke er noget lovkrav om. Kun lægen kan i sådanne sammenhænge sige fra. Som ved anden udredning og be-handling har ingen krav på at få gennemført en særlig undersøgelse. Det er et lægefagligt skøn om det er velbegrundet, og om patientens samtykke er et informeret samtykke.
Usikre stiks
I takt med det stigende behov for rusmiddeltestning i Danmark er vi bekendte med firmaer, der selv tester ansatte med hurtigtest (stiks) til urin eller spyt, uden omtanke for kvalitetsprocedurer og opfølgning på trods af det faktum, at »positive« testresultater er usikre [2] og altid bør verificeres med en konfirmatorisk analysemetode [3]. Praksissektoren har generelt den første kontakt med borgere, som har behov for udførelse af urinanalyser for euforiserende stoffer, når det drejer sig om arbejdspladstestning (workplace drug testing), uddannelse, søfartsattester eller analyser i forbindelse med generhvervelse af kørekort for at dokumentere seks måneders stoffrihed. Her kan det være fristende for en lægepraksis at benytte hurtigtest, og vi ved, at dette i enkelte tilfælde har ført til fejl og patientklager. Ikke mindst ved testning for cannabis, hvor der er en heftig debat i medierne om nultolerancepolitikken versus, at cannabismetabolitter ophobes i fedtvævet og kan påvises nogen tid efter hos ellers upåvirkede borgere.
Dybt problematisk
Vi anser testning for rusmidler på arbejdspladser for dybt problematisk af følgende årsager: 1) Manglende national lovgivning på området, hvilket medfører en reel risiko for krænkelse af borgerens rettigheder, 2) manglende krav til analysekvaliteten, 3) brug af misvisende hurtigtest med lav specificitet og forskellig følsomhed (cutoff), så fortløbende analyseresultater ikke kan sammenlignes, 4) manglende udførelse af konfirmatoriske analyser og 5) manglende specialviden, når et »positivt« analyseresultat skal fortolkes, hvilket kan medføre utilsigtede hændelser og alvorlige sanktioner over for den testede. Fortolkning af rusmiddelanalyser er vanskelig at håndtere set i lyset af de mange hundrede nye psykoaktive stoffer som er kommet på markedet i de seneste år. I en undersøgelse fra USA påpeges det, at de praktiserende lægers paratviden ikke er tilstrækkelig til fortolkning af urintestning for rusmidler [4] på trods af et kolossalt højt forbrug af hurtigtest, herunder en stigning i praksissektoren fra 72 til 258.132 anvendte hurtigtest i årene 2000-2009 [5]. Vi er bekymrede for, at denne tendens kan brede sig til de europæiske lande, herunder også Danmark.
Diskutabelt udbytte
Hvorvidt rusmiddeltestning på arbejdspladser er evidensbaseret og overhovedet gavner sikkerheden på arbejdspladserne kan diskuteres. De relevante myndigheder og styrelser bør træde i karakter på borgernes vegne og udforme love, der sætter rammer for og vejleder i testning for rusmidler på arbejdspladser og andre steder i samfundet, hvor situationen nu synes at være uden for kontrol. Det kræver ikke nytænkning, da det faglige fundament i årtier har været implementeret i andre europæiske lande. Vi anbefaler også, at praksissektoren undlader at benytte hurtigtest i klinikken og i stedet etablerer et tæt samarbejde med de kliniske biokemiske afdelinger og styrker kommunikationen til de laboratorier, der har høj kompetence i misbrugsanalyser, både ved rekvirering af analyser og fortolkning af resultater.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Bekendtgørelse nr. 986 af 11. oktober 2011 om helbredskrav på jernbaneområdet.</p></li>
<li><p>Reisfield GM, Goldberger BA, Bertholf RL. "False-positive" and "false-negative" test results in clinical urine drug testing. Bioanalysis 2009;1:937-52.</p></li>
<li><p>European Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing. Urine Drug Testing. EWDTS, 2002.</p></li>
<li><p>Reisfield GM, Bertholf R, Barkin RL et al. Urine drug test interpretation: what do physicians know? J Opioid Manag 2007;3:80-5</p></li>
<li><p>Collen M. Profit-driven drug testing, J Pain Palliat Care Pharmacother 2012;26:13-7.</p></li>
</ol>
<p>Ansatte i danske firmaer testes i stort tal for brug af rusmidler. Men området er præget af lovløshed.</p>