Danmark har en international førerposition, når det gælder lancering af initiativer for at forbedre patientsikkerheden og behandlingskvaliteten i sundhedsvæsenet. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som drives af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), udgør i denne sammenhæng en unik styrke som fremhævet af OECD [1].
Der indberettes enorme datamængder til de ca. 70 databaser, som analyseres og præsenteres for klinikere, administratorer og offentligheden i form af både løbende rapportering og årsrapporter. Arbejdet i data-baserne har typisk karakter af en udramatisk, iterativ proces, men fra tid til anden brydes dette billede af mere dramatiske og opsigtsvækkende fund. Sagen om den tilsyneladende mangelfulde kvalitet i screening for tarmkræft i Region Nordjylland er et sådant eksempel. Kort opsummeret gav 2017-årsrapporten fra Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase anledning til bekymring om kvaliteten af de screeningsafledte koloskopier på Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted, da der ved screeningsafledte koloskopier på disse hospitaler tilsyneladende blev fundet færre tarmkræfttilfælde og adenomer end på Aalborg Universitetshospital og i resten af landet. Den umiddelbare konsekvens af disse fund blev en genindkaldelse af ca. 2.600 borgerer med henblik på rescreening og hjemsendelse af en overlæge, som var ansvarlig for at gennemføre en stor andel af koloskopierne.
Andre omstændigheder
En lidt bredere blik på data viste imidlertid, at tog man højde for antallet af inviterede borgere (i stedet for antallet af borgere med positive afføringsprøver), var resultaterne i Nordjylland sammenlignelige med resten af landet. Endvidere havde de nordjyske hospitaler en lav/sammenlignelig forekomst af såkaldt interval-cancere (dvs. cancer diagnosticeret 6-24 mdr. efter blank screeningskoloskopi) sammenlignet med landets øvrige hospitaler. Altså modsat forventningen, såfremt de nordjyske koloskopører vitterligt var dårligere til at detektere cancere og/eller adenomer i screeningsprogrammet.
Der var således reelt en række omstændigheder, som ikke var forenelige med den umiddelbare konklusion om mangelfuld kvalitet i den nordjyske screeningsindsats. En plausibel omstændighed, som kunne få det hele til at stemme, var en øget (ikkeadenom-/cancerbetinget) blødningstendens blandt nordjyske borgere ift. resten af landet. Der er faktisk en del videnskabelig dokumentation for at mistænke netop dette, bl.a. en høj forekomst af hypertension og intracerebrale hæmorragi samt øget aggressivitet vedr. igangsætning af antikoagulansbehandling i regionen. Sidstnævnte i øvrigt helt på linje med gældende nationale og internationale kliniske retningslinjer.
En dybdegående analyse af disse divergerende forhold blev trods opfordringer ikke foretaget inden gennemførslen af rescreeningen af ca. 2.600 nordjyder. Rescreeningen viste, at det på forhånd estimerede »underskud« af cancere på de to nordjyske sygehuse ikke kunne bekræftes, og konklusionen blev, at »ifølge analysen [af RKKP, red.] er der ikke en finger at sætte på kvaliteten af undersøgelserne på de nordjyske hospitaler« [2]. En øget blødningstendens virker derfor stadig som den mest nærliggende hypotese til at forklare de nordjyske cancer- og adenomdetektionsrater, som de udregnes i dag.
Rapporten for rescreeningen opgjorde desuden andre vigtige elementer: Forud for genindkaldelserne var der ca. dobbelt så mange »Aalborg Universitetshospital-tilknyttede« borgere, som i perioden efter ’clean colon’-screeningskoloskopi blev diagnosticeret med adenomer (90 ud af 2.015; 4,5 procent) ift. Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn (29 ud af 1500; 1,9 procent) og Aalborg Universitetshospital – Thisted (19 ud af 654, 2,9 procent). Således var disse data heller ikke forenelige med et behov for rescreening af borgerne bosiddende i de to hospitalers optageområde - tværtimod. To overlevelsesanalyser (med hhv. cancer- og adenomdiagnose efter clean-colon-koloskopi som outcome) viste ingen kvalitetsforskel mellem de nordjyske hospitaler. Med andre ord så det inden genindkaldelserne ikke ud til, at screenings-»frikendte« borgere fra Thisteds og Frederikshavns optageområde efterfølgende blev diagnosticeret med forandringer, som kunne have været til stede ved selve screeningskoloskopien – i hvert fald ikke i højere grad end borgere undersøgt i Aalborg.
Udfordring for de kliniske kvalitetsdatabaser
Sagen illustrerer udfordringerne i kvalitetsarbejdet i de kliniske kvalitetsdatabaser. På den ene side er der en forventning om og til tider også et klart behov for hurtig og effektiv intervention, når der identificeres alvorlige mangler i behandlingskvaliteten eller brister i patientsikkerheden. På den anden side er der behov for ydmyghed i forhold til data, herunder en accept af, at enkeltstående kvalitetsindikatorer i sig selv aldrig giver et dækkende billede af den kliniske kvalitet. Påfaldende individuelle kvalitetsindikatorer bør derfor initialt udløse undren og kvalificeret epidemiologisk granskning af sammenhænge til konteksten. Den hurtige intervention vil således ofte have betydelige konsekvenser, både økonomisk og menneskeligt, hvilket også har været tilfældet i den aktuelle sag fra Nordjylland. I visse tilfælde vil interventionen endda have en egentlig skadelig virkning, f.eks. når patienter skal genindkaldes til nye invasive undersøgelser, som muligvis ikke er berettigede.
Der er således tale om et sandt dilemma, som vi givetvis vil komme til at opleve med stigende frekvens i de kommende år, dels foranlediget af tilgængeligheden af flere og flere data vedrørende kvaliteten i sundhedsvæsenet og dels foranlediget af en stor og stigende interesse fra beslutningstagere, medier og offentligheden i sundhedsvæsenets gøren og laden. Det nordjyske eksempel illustrerer således det store behov, der er for at sikre en tilstrækkelig kapacitet til rettidigt at analysere og fortolke de komplekse data, der løbende indsamles og offentliggøres vedr. kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Kun på denne vis kan vi undgå at skabe unødig bekymring blandt patienter, borgere, politikere og ansatte og sikre legitimiteten af det pågående og helt nødvendige kvalitetsarbejde.
Aktuelt er der dog meget, som tyder på, at denne kapacitet er utilstrækkelig, og dét er – i modsætning til den aktuelle kvalitet i den nordjyske tarmkræftsscreeningindsats – noget, vi virkelig skal bekymre os om.
Interessekonflikter: Denne kronik er bl.a. forfattet af Simon Tilma Vistisen, svigersøn til Axel Tilma, som er forfatter til en anden kronik om nærværende screeningssag, udgivet 14/8 i Ugeskrift for Læger.
Svar fra Morten Rasmussen, Tarmkræftscreeningsdatabasen
Når Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase (DTS) bruger adenom detektions rate (ADR) og detektionsraten for tarmkræft som kvalitetsindikatorer for screeningskoloskopi og ikke antallet af cancer diagnosticeret enten 6-24 måneder eller 6-48 måneder efter primær screeningskoloskopi (PCCRC), er det dels fordi sidstnævnte kræver lang opfølgningstid og meget store dataset, for at man kan se en signifikant forskel og udvikling.
PCCRC opgøres kun regionvis og er først indført i DTS årsrapport for 2018. Desuden har man i flere studier vist, at en høj ADR giver en lav risiko for PCCRC.
Finder man ingen adenomer eller tarmkræft (clean colon) i den danske tarmkræftscreening ved en koloskopi efter en positiv afføringsprøve, går der otte år, inden man inviteres til at deltage i næste screeningsrunde. Man anser, at der går mindst 10-15 år, inden et adenom opstår efter en clean colon og eventuelt udvikler sig til tarmkræft, men har man overset et adenom ved den primære koloskopi, vil dette kunne udvikle sig til tarmkræft hurtigere.
I DTS’ årsrapport for 2017 var ADR og detektionsraten lavere end den anbefalede standard på Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted, mens både ADR og detektionsraten for tarmkræft var betydelig over den anbefalede standard og blandt de bedste afdelinger i landet. Så når Vistisen et al hævder, at denne forskel forsvinder, når man tager højde for antallet af inviterede borgere og ikke antal undersøgte, er det fordi, man inkluderer de bedre resultater fra Aalborg Universitetshospital.
Region Nordjylland bad mig om at analysere resultaterne fra Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted yderligere, hvor det viste sig, at 56 endoskopører havde udført screeningskoloskopier på de to afdelinger i løbet af fem år, og kun ti havde lavet mere end 100 koloskopier, og kun to af disse endoskopører havde opnået tilfredsstillende ADR og detektion af mellem- og højrisikoadenomer. Derfor besluttede Region Nordjylland at reducere antallet af endoskopører og udføre en mere målrettet uddannelse og supervision af screeningskoloskopører. Desuden inviteredes alle, der havde fået udført en clean colon på de to afdelinger, til en ny afføringsprøve, hvor 68% valgte at deltage. Hvilket er en høj deltagelse selv for Region Nordjylland. RKKP blev bedt om at undersøge kvaliteten på de to afdelinger og resultaterne fra denne rescreening.
Ikke en finger
Der henvises til en avisartikel i Nordjyske, hvor RKKP angiveligt skulle udtale »at der ikke er en finger at sætte på kvaliteten på de nordjyske hospitaler«. Når jeg læser artiklen, kan jeg ikke se, om kilden til citatet er en pressemeddelse fra Region Nordjylland eller Thomas Larsen, der er lægefaglig direktør på Regionshospitalet Nordjylland, sprogbrugen lyder ikke som en pressemeddelelse, og det er ikke RKKP’s opfattelse. RKKP har offentliggjort undersøgelsen på sin hjemmeside rkkp.dk. Konklusionerne er, at der er fundet en signifikant lavere detektionsrate på de to hospitalsafdelinger, mens Aalborg Universitetshospital – Thisted har en lavere ADR end Aalborg Universitetshospital, men tæt på de øvrige fire regioner. Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn ADR er signifikant lavere end på både Aalborg universitetshospital og de øvrige fire regioner. Der blev fundet tarmkræft hos i alt 21 personer efter en negativ koloskopi på de to endoskopiafdelinger, hvoraf ni blev fundet som følge af rescanningen. Om det er acceptabelt, er svært at vurdere, da man mangler noget at sammenligne antallet med.
Svar fra Morten Rasmussen, Tarmkræftscreeningsdatabasen
Når Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase (DTS) bruger adenom detektions rate (ADR) og detektionsraten for tarmkræft som kvalitetsindikatorer for screeningskoloskopi og ikke antallet af cancer diagnosticeret enten 6-24 måneder eller 6-48 måneder efter primær screeningskoloskopi (PCCRC), er det dels fordi sidstnævnte kræver lang opfølgningstid og meget store dataset, for at man kan se en signifikant forskel og udvikling.
PCCRC opgøres kun regionvis og er først indført i DTS årsrapport for 2018. Desuden har man i flere studier vist, at en høj ADR giver en lav risiko for PCCRC.
Finder man ingen adenomer eller tarmkræft (clean colon) i den danske tarmkræftscreening ved en koloskopi efter en positiv afføringsprøve, går der otte år, inden man inviteres til at deltage i næste screeningsrunde. Man anser, at der går mindst 10-15 år, inden et adenom opstår efter en clean colon og eventuelt udvikler sig til tarmkræft, men har man overset et adenom ved den primære koloskopi, vil dette kunne udvikle sig til tarmkræft hurtigere.
I DTS’ årsrapport for 2017 var ADR og detektionsraten lavere end den anbefalede standard på Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted, mens både ADR og detektionsraten for tarmkræft var betydelig over den anbefalede standard og blandt de bedste afdelinger i landet. Så når Vistisen et al hævder, at denne forskel forsvinder, når man tager højde for antallet af inviterede borgere og ikke antal undersøgte, er det fordi, man inkluderer de bedre resultater fra Aalborg Universitetshospital.
Region Nordjylland bad mig om at analysere resultaterne fra Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn og Aalborg Universitetshospital – Thisted yderligere, hvor det viste sig, at 56 endoskopører havde udført screeningskoloskopier på de to afdelinger i løbet af fem år, og kun ti havde lavet mere end 100 koloskopier, og kun to af disse endoskopører havde opnået tilfredsstillende ADR og detektion af mellem- og højrisikoadenomer. Derfor besluttede Region Nordjylland at reducere antallet af endoskopører og udføre en mere målrettet uddannelse og supervision af screeningskoloskopører. Desuden inviteredes alle, der havde fået udført en clean colon på de to afdelinger, til en ny afføringsprøve, hvor 68% valgte at deltage. Hvilket er en høj deltagelse selv for Region Nordjylland. RKKP blev bedt om at undersøge kvaliteten på de to afdelinger og resultaterne fra denne rescreening.
Ikke en finger
Der henvises til en avisartikel i Nordjyske, hvor RKKP angiveligt skulle udtale »at der ikke er en finger at sætte på kvaliteten på de nordjyske hospitaler«. Når jeg læser artiklen, kan jeg ikke se, om kilden til citatet er en pressemeddelse fra Region Nordjylland eller Thomas Larsen, der er lægefaglig direktør på Regionshospitalet Nordjylland, sprogbrugen lyder ikke som en pressemeddelelse, og det er ikke RKKP’s opfattelse. RKKP har offentliggjort undersøgelsen på sin hjemmeside rkkp.dk. Konklusionerne er, at der er fundet en signifikant lavere detektionsrate på de to hospitalsafdelinger, mens Aalborg Universitetshospital – Thisted har en lavere ADR end Aalborg Universitetshospital, men tæt på de øvrige fire regioner. Regionshospital Nordjylland – Frederikshavn ADR er signifikant lavere end på både Aalborg universitetshospital og de øvrige fire regioner. Der blev fundet tarmkræft hos i alt 21 personer efter en negativ koloskopi på de to endoskopiafdelinger, hvoraf ni blev fundet som følge af rescanningen. Om det er acceptabelt, er svært at vurdere, da man mangler noget at sammenligne antallet med.
Referencer:
-
Organization for Economic Cooperation and Development. OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013: Raising Standards. OECD Publishing, 2013.
-
https://nordjyske.dk/nyheder/frederikshavn/nordjyske-hospitaler-havde-styr-paa-kraefttjek/51d329f8-cffc-46c4-96ee-c066bf2d43f8
Tarmkræftscreeningssagen i Nordjylland illustrerer faldgruber og dilemmaer i de kliniske kvalitetsdatabaser.
Læs også svar fra Morten Rasmussen, Tarmkræftscreeningsdatabasen.