Svar fra Søren Tang Knudsen et al
Vi takker Henrik Keller (HK) for interessen for vor artikel [1]. Forfattergruppen (som inkluderer både sygehusspecialister og en almen mediciner) anerkender den betydelige indsats, der lægges i behandlingen af type 2 diabetes (T2DM) og relaterede risikofaktorer i dansk almen praksis. Det har på ingen måde været intentionen med dette studium at sætte spørgsmålstegn ved denne indsats, ej heller at promovere øget salg af antihypertensiva (AHT) og statiner på vegne af medicinalindustrien, men derimod alene at undersøge, i hvilket omfang Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) vedtagne målværdier for blodtryk (BT) og LDL-cholesterol (LDL) er opnået for T2DM patienter fulgt i almen praksis.
I den forbindelse må vi give HK ret på flere punkter:
1. Udtrykket ”tilfredsstillende” i det danske resumé er unødigt værdiladet og et resultat af en uheldig oversættelse fra det mere neutrale og korrekte ”on target” i selve artiklen.
2. Retningslinjer er vejledende, og individuelle behandlingsmål må naturligvis fastsættes i samråd med patienten under hensyntagen til risikoprofil, bivirkninger ved de enkelte lægemidler mv. som diskuteret i artiklen.
Til gengæld må vi erklære os uenige i flere af HK’s øvrige kommentarer:
1. At det gennemsnitlige systoliske BT var 132,6 mmHg betyder ikke, at alle patienter er velbehandlede, selv om tallet er tæt på målet (<130 mmHg). Det gavner ikke patienten med et systolisk BT på 160 mmHg, at en anden patient i praksis har et BT på 100 mmHg. Den relevante parameter er derimod, hvilken andel der opfylder det af specialeselskabet (DSAM) fastsatte mål.
2. Det er korrekt, at fx det amerikanske hypertensionsselskab netop har hævet BT-målet for diabetikere til <140/90 mmHg2 [2], hvilket også er forudset og diskuteret i artiklen. Evidensen herfor er imidlertid lav (grad E, ”expert opinion”), da hovedparten af de studier, der ligger til grund for anbefalingen, er retrospektive og observationelle, som det af HK nævnte [3], der også er refereret i vor artikel. Problemet med sådanne observationelle studier er revers kausalitet, dvs. at patienter med meget lavt BT ofte har en underliggende sygdomstilstand (hjertesvigt cancer etc.), som er forbundet med dårlig overlevelse. På grund af den meget solide dokumentation for effekten af multifaktoriel intervention, især med AHT og lipidsænkende behandling, hos T2DM patienter [4], er det vedtaget at fastholde et generelt behandlingsmål for BT på <130/80 i de kommende danske retningslinjer for behandling af T2DM fra DSAM og Dansk Endokrinologisk Selskab.
3. På trods af diuretikas negative virkninger på bl.a. p-urat er deres effekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet veldokumenteret hos bl.a. diabetikere og ældre2, hvorfor vi fastholder vor anbefaling om, at denne form for AHT anvendes som supplement til ACE-hæmmer eller AT2 receptor antagonist.
Søren Tang Knudsen. E-mail: soerknud@rm.dk1, Thomas Hammershaimb Mosbech2, Birtha Hansen1, Else Kønig3, Peter Christian Johnsen2 & Anne-Lise Kamper4
1) Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Aarhus Universitetshospital
2) DTU Dataanalyse, Danmarks Tekniske Universitet
3) Almen praksis, Lyngby
4) Nefrologisk Afdeling, Rigshospitalet
Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med svaret på Ugeskriftet.dk
Litteratur
1. Knudsen ST et al. Difficulties in reaching therapeutic goals for hypertension and dysplipidaemia in patients with type 2 diabetes in general practice. Dan Med J 2013;60(12):A4740.
2. James PA et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
3. Vamos EP et al. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: Retrospective cohort study. BMJ, 2012; 345: e5567.
4. Gaede P et al. Intensified multifactorial intervention inpatients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999;20;353:617-22.
Svar fra Søren Tang Knudsen et al
Vi takker Henrik Keller (HK) for interessen for vor artikel [1]. Forfattergruppen (som inkluderer både sygehusspecialister og en almen mediciner) anerkender den betydelige indsats, der lægges i behandlingen af type 2 diabetes (T2DM) og relaterede risikofaktorer i dansk almen praksis. Det har på ingen måde været intentionen med dette studium at sætte spørgsmålstegn ved denne indsats, ej heller at promovere øget salg af antihypertensiva (AHT) og statiner på vegne af medicinalindustrien, men derimod alene at undersøge, i hvilket omfang Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) vedtagne målværdier for blodtryk (BT) og LDL-cholesterol (LDL) er opnået for T2DM patienter fulgt i almen praksis.
I den forbindelse må vi give HK ret på flere punkter:
1. Udtrykket ”tilfredsstillende” i det danske resumé er unødigt værdiladet og et resultat af en uheldig oversættelse fra det mere neutrale og korrekte ”on target” i selve artiklen.
2. Retningslinjer er vejledende, og individuelle behandlingsmål må naturligvis fastsættes i samråd med patienten under hensyntagen til risikoprofil, bivirkninger ved de enkelte lægemidler mv. som diskuteret i artiklen.
Til gengæld må vi erklære os uenige i flere af HK’s øvrige kommentarer:
1. At det gennemsnitlige systoliske BT var 132,6 mmHg betyder ikke, at alle patienter er velbehandlede, selv om tallet er tæt på målet (<130 mmHg). Det gavner ikke patienten med et systolisk BT på 160 mmHg, at en anden patient i praksis har et BT på 100 mmHg. Den relevante parameter er derimod, hvilken andel der opfylder det af specialeselskabet (DSAM) fastsatte mål.
2. Det er korrekt, at fx det amerikanske hypertensionsselskab netop har hævet BT-målet for diabetikere til <140/90 mmHg2 [2], hvilket også er forudset og diskuteret i artiklen. Evidensen herfor er imidlertid lav (grad E, ”expert opinion”), da hovedparten af de studier, der ligger til grund for anbefalingen, er retrospektive og observationelle, som det af HK nævnte [3], der også er refereret i vor artikel. Problemet med sådanne observationelle studier er revers kausalitet, dvs. at patienter med meget lavt BT ofte har en underliggende sygdomstilstand (hjertesvigt cancer etc.), som er forbundet med dårlig overlevelse. På grund af den meget solide dokumentation for effekten af multifaktoriel intervention, især med AHT og lipidsænkende behandling, hos T2DM patienter [4], er det vedtaget at fastholde et generelt behandlingsmål for BT på <130/80 i de kommende danske retningslinjer for behandling af T2DM fra DSAM og Dansk Endokrinologisk Selskab.
3. På trods af diuretikas negative virkninger på bl.a. p-urat er deres effekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet veldokumenteret hos bl.a. diabetikere og ældre2, hvorfor vi fastholder vor anbefaling om, at denne form for AHT anvendes som supplement til ACE-hæmmer eller AT2 receptor antagonist.
Søren Tang Knudsen. E-mail: soerknud@rm.dk1, Thomas Hammershaimb Mosbech2, Birtha Hansen1, Else Kønig3, Peter Christian Johnsen2 & Anne-Lise Kamper4
1) Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Aarhus Universitetshospital
2) DTU Dataanalyse, Danmarks Tekniske Universitet
3) Almen praksis, Lyngby
4) Nefrologisk Afdeling, Rigshospitalet
Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med svaret på Ugeskriftet.dk
Litteratur
1. Knudsen ST et al. Difficulties in reaching therapeutic goals for hypertension and dysplipidaemia in patients with type 2 diabetes in general practice. Dan Med J 2013;60(12):A4740.
2. James PA et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
3. Vamos EP et al. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: Retrospective cohort study. BMJ, 2012; 345: e5567.
4. Gaede P et al. Intensified multifactorial intervention inpatients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999;20;353:617-22.
Jeg læste med interesse Søren Tang Knudsen et als artikel (UFL 3/3 2014) om vanskelighederne med at nå behandlingsmål for blodtryk og plasmalipider hos patienter med type 2-diabetes i almen praksis.
Således var gennemsnitligt systolisk BT 132,6 mmHg (behandlingsmål <130). Gennemsnitligt diastolisk blodtryk var 78,1 mmHg (mål <80). Gennemsnitligt LDL var 2,2 mmol/l (mål <2,5).
Forfatterne konkluderer, at resultatet er utilfredsstillende og foreslår bl.a. øget brug af diuretika.
Denne slags studier er farlige. At stirre sig blind på guidelines er uhensigtsmæssigt hos patienter, der i forvejen får mange præparater. Jeg vil påstå, at hvis man har sænket blodtryk fra 200/110 mmHg til 132/80, har man gjort det ganske godt og, at disse diabetespatienter er ganske velbehandlede.
Behandlingsmål sænkes konstant, delvist initieret af industri, patientorganisationer og eksperter lønnet af industrien. Noget tyder på, at man nu er gået for vidt. Et studium (1) blandt type 2-diabetespatienter viste således øget dødelighed ved BT <130/80. Laveste dødelighed sås ved BT 145/85. I 2012 ændrede American Diabetes Association behandlingsmål for systolisk BT hos diabetikere fra <130 til <140.
At advokere for øget brug af diuretikum virker på mig ufornuftigt. Dels er tiazider diabetogene og øger LDL (2), men de øger også p-urat.
P-urat regnes i dag som risikofaktor for hjerte-karsygdom (3), idet øget urinsyre forårsager oxidativt stress, endothelial dysfunktion, inflammation, aterosklerose og øget blodtryk. Hyperurikæmi vides også at kunne påvirke nyrefunktionen samt øge albuminudskillelse hos type 2-diabetikere (4). En mulig diabetogen effekt af hyperurikæmi mistænkes også (5).
Følger man artiklens konklusion, risikerer man således ikke blot, at patienterne oplever øgede bivirkninger og mulig følgende nedsat compliance, men også at påføre dem yderligere risikofaktorer og dermed evt. øget dødelighed.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p></p></li>
<li><p>1. Vamos EP et al. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: Retrospective cohort study. BMJ, 2012; 345: e5567 doi.</p></li>
<li><p>2. Opie LH et al. Diuretics. I Opie LH et al. Drugs For The Heart. Philadelphia. Elsevier Saunders, 2013: 93-118.</p></li>
<li><p>3. Gagliardi ACM et al. Uric acid: A marker of increased cardiovascular risk. Atherosclerosis, 2009; 202: 11-17.</p></li>
<li><p>4. Tseng CH. Correlation of uric acid and albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus in Taiwan. Kidney International, 2005; 68: 796-801.</p></li>
<li><p>5. Dehghan A et al. High serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes. Diabetes Care, 2008; 31: 361-362.</p></li>
</ol>
<p>Pas på med guidelines hos patienter, der i forvejen får mange præparater.</p>