Dansk Apopleksiselskab omskriver ikke sine guidelines om statiner [1], så udskrivelse af medicin, der giver hjerneblødninger, vil fortsætte som hidtil. I SPARCL-undersøgelsen medførte atorvastatin ganske vist, at to af 100 behandlede undgik en hjerneblodprop, men det skete på bekostning af, at en af 100 fik en hjerneblødning [2]. Og det er mangefold værre end at få en hjerneblodprop [3]. Samlet set vil fordelen ved brug af statiner hos patienter med hjerneblodpropper derfor ikke være synlig for det menneskelige øje, og når medicinudgiften og de øvrige statinbivirkninger tages i betragtning, må statinerne snarere anses for at være mere til skade end til gavn.
>Svar: Behandling med statiner er ikke en hyppig årsag til hjerneblødning
Hjerneblødning (ICH) er ikke angivet som en hyppig bivirkning af statinbehandling i Dansk Selskab for Apopleksis kliniske retningslinjer. Det er der en række årsager til:
1) Der er ikke samlet nogen videnskabelig evidens for, at behandling med statiner øger risikoen for ICH. I en metaanalyse fra 2011 baseret på data fra 23 randomiserede kliniske studier (inkl. SPARCL) og 19 observationelle studier med i alt 248.391 patienter og 14.784 tilfælde af intracerebral hæmorragi fandt man således ingen sammenhæng mellem statinbehandling og risikoen for ICH [1].
2) Mistanken om en mulig øget risiko for ICH har primært været en konsekvens af resultaterne fra SPARCL-studiet [2]. I dette randomiserede kliniske studie baseret på 4.731 patienter, der tidligere havde haft apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi, var der en relativ reduktion i risikoen for apopleksi (inkl. alle typer) på 16% (justeret Hazard ratio: 0,84, 95% konfidens-interval: 0,71-0,99) blandt patienter, der var behandlet med atorvastatin, sammenlignet med patienter, der fik placebo. Blandt patienterne, som fik en apopleksi, blev der endvidere observeret et bedre funktionsniveau efterfølgende hos dem, som havde været randomiseret til atorvastatin, end hos placebogrupen [3]. Når man så på fordelingen af apopleksityper i de to behandlingsarme, var der en ophobning af ICH blandt patienterne, der var randomiseret til atorvastatin (55 tilfælde sammenlignet med 33 tilfælde i placebogruppen). En nærmere analyse viste dog, at denne ophobning med stor sandsynlighed ikke direkte kunne tilskrives statinbehandling, men derimod at patienterne var ophørt med antihypertensiv behandling forud for deres ICH [4].
3) Ingen lægemiddelmyndigheder har identificeret ICH som en hyppig bivirkning af statinbehandling baseret på indberetninger af bivirkninger. Ligeledes har ingen internationale kliniske retningslinjer vedr. behandling med statiner identificeret ICH som en bivirkning af statinbehandling.
Beslutning om iværksættelse af statinbehandling hos patienter med apopleksi skal tages i fællesskab mellem patient og læge og skal ske ud fra en individuel vurdering af patientens risiko for ny aterotrombotisk sygdom, anden sygdom og patientpræferencer. Statiner har som alle andre lægemidler bivirkninger, som patienten selvsagt bør informeres om, inden behandlingen påbegyndes. Der er dog ikke belæg for at hævde, at behandling med statiner er forbundet med en høj risiko for ICH. En sådan udmelding er vildledende og risikerer i værste fald at medføre, at danske patienter ikke tilbydes en behandling, som har vist sig at være både sikker og effektiv samt relativ billig, eftersom de hyppigst anvendte præparater ikke længere er beskyttet af patent.
Forskningsoverlæge Søren Paaske Johnsen
E-mail: spj@clin.au.dk
Overlæge Dorte Winther Damgaard, overlæge Christina Rostrup Kruuse, overlæge Helle Klingenberg Iversen, professor Hanne Krarup Christensen,
Dansk Selskab for Apopleksi
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
1. Hackam DG, Woodward M, Newby LK et al. Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;124:2233-42.
2. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd. et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59.
3. Goldstein LB, Amarenco P, Zivin J et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Statin treatment and stroke outcome in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2009;40:3526-31.
4. Spence JD. Statins do not cause intracerebral hemorrhage. Neurology 2012;79:1076-7.
>Svar: Behandling med statiner er ikke en hyppig årsag til hjerneblødning
Hjerneblødning (ICH) er ikke angivet som en hyppig bivirkning af statinbehandling i Dansk Selskab for Apopleksis kliniske retningslinjer. Det er der en række årsager til:
1) Der er ikke samlet nogen videnskabelig evidens for, at behandling med statiner øger risikoen for ICH. I en metaanalyse fra 2011 baseret på data fra 23 randomiserede kliniske studier (inkl. SPARCL) og 19 observationelle studier med i alt 248.391 patienter og 14.784 tilfælde af intracerebral hæmorragi fandt man således ingen sammenhæng mellem statinbehandling og risikoen for ICH [1].
2) Mistanken om en mulig øget risiko for ICH har primært været en konsekvens af resultaterne fra SPARCL-studiet [2]. I dette randomiserede kliniske studie baseret på 4.731 patienter, der tidligere havde haft apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi, var der en relativ reduktion i risikoen for apopleksi (inkl. alle typer) på 16% (justeret Hazard ratio: 0,84, 95% konfidens-interval: 0,71-0,99) blandt patienter, der var behandlet med atorvastatin, sammenlignet med patienter, der fik placebo. Blandt patienterne, som fik en apopleksi, blev der endvidere observeret et bedre funktionsniveau efterfølgende hos dem, som havde været randomiseret til atorvastatin, end hos placebogrupen [3]. Når man så på fordelingen af apopleksityper i de to behandlingsarme, var der en ophobning af ICH blandt patienterne, der var randomiseret til atorvastatin (55 tilfælde sammenlignet med 33 tilfælde i placebogruppen). En nærmere analyse viste dog, at denne ophobning med stor sandsynlighed ikke direkte kunne tilskrives statinbehandling, men derimod at patienterne var ophørt med antihypertensiv behandling forud for deres ICH [4].
3) Ingen lægemiddelmyndigheder har identificeret ICH som en hyppig bivirkning af statinbehandling baseret på indberetninger af bivirkninger. Ligeledes har ingen internationale kliniske retningslinjer vedr. behandling med statiner identificeret ICH som en bivirkning af statinbehandling.
Beslutning om iværksættelse af statinbehandling hos patienter med apopleksi skal tages i fællesskab mellem patient og læge og skal ske ud fra en individuel vurdering af patientens risiko for ny aterotrombotisk sygdom, anden sygdom og patientpræferencer. Statiner har som alle andre lægemidler bivirkninger, som patienten selvsagt bør informeres om, inden behandlingen påbegyndes. Der er dog ikke belæg for at hævde, at behandling med statiner er forbundet med en høj risiko for ICH. En sådan udmelding er vildledende og risikerer i værste fald at medføre, at danske patienter ikke tilbydes en behandling, som har vist sig at være både sikker og effektiv samt relativ billig, eftersom de hyppigst anvendte præparater ikke længere er beskyttet af patent.
Forskningsoverlæge Søren Paaske Johnsen
E-mail: spj@clin.au.dk
Overlæge Dorte Winther Damgaard, overlæge Christina Rostrup Kruuse, overlæge Helle Klingenberg Iversen, professor Hanne Krarup Christensen,
Dansk Selskab for Apopleksi
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
1. Hackam DG, Woodward M, Newby LK et al. Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;124:2233-42.
2. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd. et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59.
3. Goldstein LB, Amarenco P, Zivin J et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Statin treatment and stroke outcome in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2009;40:3526-31.
4. Spence JD. Statins do not cause intracerebral hemorrhage. Neurology 2012;79:1076-7.
Fremover må vi slå os til tåls med, at ca. 40.000 danskere, der har følger efter hjerneblodpropper, fortsat vil blive behandlet med statiner, selvom behandlingen, ud fra en samlet betragtning, vil være frugtesløs. Og en betragtelig del af patienterne, må tillige imødese en hjerneblødning – mindst en om ugen, året rundt – alene på grund af behandlingen. Det må da give stof til eftertanke i en tid, hvor prioritering af behandlingsindsatser bliver stadigt mere påtrængende.
Hvad værre er – patienterne holdes uvidende om risikoen for hjerneblødning ved statinbehandling, når indikationen er hjerneblodprop. Søger man i min.medicin.dk og i pro.medicin.dk under simvastatin og atorvastatin, finder man ikke oplysninger om, at hjerneblødning er en alvorlig bivirkning ved behandling med disse præparater, til trods for at bivirkningen og dens hyppighed findes dokumenteret og publiceret i The Lancet [4] og i New England Journal of Medicine [2]. Eftersom risikoen for hjerneblødning er særlig stor hos patienter med lakunære infarkter (små dybe infarkter), hos mænd og hos de ældste [5], vil bivirkningen, når de rette omstændigheder er til stede, kunne rubriceres blandt dem man kalder »almindelige bivirkninger« (1-10%) i min.medicin.dk og i pro.medicin.dk. Der er næppe tvivl om, at mange patienter ville betakke sig, hvis de fik denne oplysning, og at mange ville blive forundrede, for ikke at sige vrede, hvis det kom dem for øre, at de var blevet nægtet oplysningen. Man kan i det hele taget undre sig over, at det overhovedet er muligt at sælge medicin, som er forbundet med så alvorlige bivirkninger. Apopleksiselskabet har tonet flag og ændrer ikke signaler. Det er der ikke noget at gøre ved. Men min.medicin.dk og pro.medicin.dk kunne vel, i det mindste, overtales til at give patienterne fyldestgørende information.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Christensen HC, Damgaard D, Kruse CR et al. Behandlingen er veldokumenteret. Ugeskr Læger 2015;177:2048. </p></li>
<li><p> Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd. et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59.</p></li>
<li><p> Olsen TS. Skal vi blive ved med at udskrive medicin, der giver hjerneblødninger? Ugeskr Læger 2015;177:2046-7. </p></li>
<li><p> Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.</p></li>
<li><p> Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M et al. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology 2008;70:2364-70.</p></li>
</ol>
<p>Patienter holdes uvidende om hjerneblødningsrisiko ved kolesterolsænkende medicin, skriver overlæge Tom Skyhøj Olsen. Forskningsoverlæge Søren Paaske Johnsen m. flere svarer. </p>