Bliver ledelsesprincipperne glemt, når Lean rykker ind?

Lean er ikke et nøglefærdigt princip men kan bruges på forskellige måder af afdelingsledelserne på sygehusene. Lean er en ramme, der skal fyldes ud afhængigt af den sammenhæng, som udviklingen skal foregå i. En stor del af rammen fyldes ud af ledelsen, ledelsens samspil med medarbejderne og brugen af medarbejdernes kompetencer og viden. Mine egne oplevelser på en afdeling med et igangværende Lean-projekt peger på, at tidssvarende principper for ledelse ikke altid inddrages, når ledelsen vil gennemføre forbedringer med afsæt i et populært koncept.

Det har været forsøgt at anvende mange udviklingskoncepter i sygehusvæsenet - og Lean er et af de nyeste. Omtalen af Lean som relevant for sygehusenes udvikling har varieret, lige fra at Lean kan øge produktiviteten radikalt og fjerne ventelisterne, til at det først og fremmest fjerner medarbejdernes kreativitet og motivation. Ligesom andre initiativer, der sigter på at forbedre sygehusenes funktion, er en succesfuld anvendelse af Lean afhængig af medarbejdernes accept og aktive deltagelse. Det interessante er her, om Lean baseres på medarbejdernes professionalisme, kompetence og engagement, som er centrale forudsætninger for sygehusenes opnåelse af kvalitet og fortsat udvikling.

Patient på en »leanet« afdeling

For nylig var jeg indlagt på et af sygehusene i Københavns-området i forbindelse med et sammedagskirurgisk indgreb. Her fik jeg mulighed for at høre nogle reaktioner blandt medarbejderne omkring Lean. Det viste sig, at sygehusets ledelse havde tilbudt afdelingerne deltagelse i et Lean-projekt inklusive bistand fra et stort konsulentfirma. Jeg kom både i kontakt med enheder, der var midt i projektet, og afdelinger, der stod foran deltagelse. Det blev til nogle kortvarige, uformelle og for mit vedkommende liggende interviews, der ikke gør det ud for videnskab, men alene udgør et lille udpluk af en helhed.

Det var iøjnefaldende, at holdningerne til Lean var så forskellige. De medarbejdere, hvis enhed allerede var involveret i Lean-projektet, var overvejende negative. Der var ifølge disse blot tale om endnu et top-down-ledelsesinitiativ, som medarbejderne ikke var blevet introduceret til endsige havde haft indflydelse på. Den synlige del af Lean-projektet bestod i, at to repræsentanter for konsulentfirmaet gik rundt og foretog observationer. Der havde ikke været nogen dialog forud for projektets igangsættelse. Medarbejderne havde derfor heller ikke store forventninger til det heldagsseminar, hvor resultaterne skulle præsenteres.

På den afdeling, som endnu ikke var i gang med en Lean-proces, forholdt det sig anderledes. Her var man forventningsfulde og opfattede baggrunden for Lean-projektet som fremadrettet og relevant. Der var bl.a. allerede forskellige ideer til arbejdsgange, der kunne forbedres.

Denne modsætning synes jeg er interessant og genkendelig fra andre forandringsprocesser både i og uden for sygehusvæsenet. Der er positiv vilje til forandring og forbedringer blandt medarbejderne på sygehusene, men denne indstilling glider væk, når et forandringsprojekt skal realiseres, og medarbejderne ikke oplever sig som en del af projektet. Så hvad var det lige, der var gået galt på den afdeling, jeg var indlagt på? Som jeg ser det altså!

Er der noget nyt i Lean? Ja og nej

Lean fokuserer på værdistrømme. En værdistrøm i en produktionsvirksomhed vil sige, at virksomhedens ledere og medarbejdere identificerer og indretter produktionen efter de værdier, der strømmer fra produktionen til kunderne. Lean sætter således kunden i centrum. Værdistrømmen på sygehuset består i de enkelte elementer i patientforløbet. Ifølge Lean-tankegangen skal patientforløbene tilrettelægges i et flow, hvor overflødige handlinger og ikke mindst ventetid er elimineret. Ledelse af en sygehusafdeling på et Lean-grundlag skal sammenknytte lægers, sygeplejerskers og de øvrige professioners faglige opfattelser af, hvad god behandling og pleje består i. Dette skal sikre en fælles forløbsorienteret forståelse af patientens behov og skabe en sammenhængende værdistrøm for patienten. Så langt så godt.

Det kan så diskuteres, om der er noget nyt i det, da Lean-konceptet på denne baggrund ligner begreber som »det patientfokuserede sygehus« og andre initiativer, der søger at optimere patientforløbene.

Jeg er tilbøjelig til at synes, at Lean først og fremmest kombinerer allerede kendte elementer på en ny måde. Det ser jeg imidlertid ikke nødvendigvis som et problem, da Lean kan bruges som en anledning til at granske afdelingernes arbejdsprocesser på et systematiseret grundlag.

Fælles for alle disse udviklingskoncepter er dog, at de kræver motivation blandt medarbejderne for at fungere. Det kræves, at initiativet virker meningsfuldt, at den måde, den faglige indsats analyseres på, forekommer relevant, og at de muligheder, der viser sig for ændringer og forbedringer, virker realistiske. Spørgsmålet er derfor, om Lean bruges, så konceptet integrerer medarbejderne optimalt set ud fra et moderne ledelsesperspektiv, dvs. at Lean anvendes som del af en dialogbaseret ledelsesmodel med udnyttelse af medarbejdernes kompetencer og indsigt.

Et ekspertperspektiv eller et medarbejderperspektiv

I eksemplet med mit eget patientforløb ovenfor er det min vurdering, at man har lagt sig op ad en top-down-baseret Lean-model, som ikke integrerer medarbejderne på en hensigtsmæssig måde.

Baggrunden for den valgsituation, som ledelsen på »min« afdeling står i, blev illustreret i oktober måned ved et af de mange seminarer om Lean [1]. Her blev der præsenteret to perspektiver på Lean, hvor det ene perspektiv overvejende anvendte Lean som et strategisk ledelsesværktøj, mens det andet perspektiv brugte Lean som et element i gennemførelsen af en medarbejderbaseret udviklingsproces. Lad os kalde det ene perspektiv for et »ekspertperspektiv« og det andet for et »medarbejderperspektiv«.

Ekspertperspektivet blev præsenteret som en række principper, som lederen skal anvende til at ændre sin egen ledelseslogik til en Lean-model. Fokus i præsentationen var rettet mod, hvordan den eksterne konsulent som ekspert skal præsentere mulighederne for at skabe flow. Dette sker gennem integration af afdelinger og eliminering af faggrænser for efterfølgende at reducere spild gennem optimering af ressourceudnyttelse, kapacitet og arbejdsgange. Konsulenten skal i denne udlægning af Lean-processen rådgive ledelsen til, hvilke ændringer der skal implementeres. Denne tilgang sigter på, at ledelsen placeres med kontrol over udviklingen.

Medarbejderperspektivet blev illustreret gennem et eksempel fra Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet. Eksemplet omhandlede en dialogorienteret anvendelse af Lean-begrebet, hvor medarbejdernes ideer og kompetencer var blevet placeret centralt og blev styrket via gennemførelse af information og uddannelse. Lean blev her anvendt som et dialogbaseret redskab til udvikling af sygehusafdelingernes kvalitet og effektivitet. Identifikationen og analysen af værdikæderne blev gennemført med udgangspunkt i medarbejdernes viden, kompetencer og ideer.

Set ud fra mit perspektiv er det væsentligt, at center- og afdelingsledelser baserer brugen af Lean på aktiv deltagelse fra medarbejdernes side. Mine observationer tyder imidlertid på, at Lean også anvendes på en måde, der kan påvirke medarbejdernes engagement i negativ retning.

Ledelse er nøglen til Lean

Behovet for ledelse på sygehusene understreges flere steder, bl.a. på Sundhedsfagligt Forum, som Amtsrådsforeningen afholdt tidligere i år. Her blev der peget på, at sygehusafdelingerne kan betragtes som »underledede«, og at der er behov for en udvidelse af ledelseskompetencerne på mellemlederniveau. Ledelseskompetencer er nødvendige, også når det gælder anvendelse af principper som Lean. Ledelsens valg af, hvordan de introducerer og anvender Lean-konceptet, er således centralt for, om Lean har den ønskede funktion og effekt. Hvis anvendelsen af Lean skal »lykkes«, er det vigtigt, at motivationen og engagementet sikres blandt medarbejderne. Ledelse med Lean skal tage afsæt i det forhold, at sygehusene er befolket af professioner, der er fortrolige med at tage ansvar for at udvikle procedurer og fremgangsmåder. Det er her, at nøglen til brugen af Lean i sygehusvæsenet ligger.