I en oversigtsartikel om atomoxetin til behandling af børn og unge med ADHD (Ugeskr Læger 2014;176:V07130447) skriver Katarina Resen, Gesche Jürgens & Anne Katrine Pagsberg, at atomoxetin er ”et nonstimulant præparat”. Eli Lilly, der prøvede at få stoffet godkendt til behandling af depression, men mislykkedes, sælger det ganske vist som "ikkestimulerende" behandling af ADHD, men det er løgn (1, 2).
Børne- og ungdomspsykiatrien har generelt en udfordring med off-label-brug, men medicinsk behandling af ADHD er undtagelsen. Et dansk studie tyder på, at op mod 100% af behandlingen sker med registrerede præparater, dvs. med tilgængelige angivelser af doser, bivirkningsprofiler og særlige forsigtighedsregler, som gælder for børn (1).
I sit indlæg rejser Peter Gøtzsche (PG) spørgsmål til vores statusartikel (2) om effekterne af atomoxetin (ATX) ved behandling af børn med ADHD. Vi ser gerne en rationel, fokuseret og nuanceret debat, som giver plads til et kritisk perspektiv, om psykofarmakologisk behandling til børn.
Når vi omtaler ATX som et nonstimulant præparat, refereres der til begrænsede dopaminerge og serotonerge effekter og ikke til et fravær af ”aktiverende effekter”. I statusartiklen opremses en lang række bivirkninger, som vi i børne- og ungdomspsykiatrien er meget opmærksomme på, herunder kardiovaskulære effekter og øget selvmordsrisiko, ligesom frekvensen af ATX-forgiftninger registreret af Giftlinjen angives. Bekymring om aggressiv adfærd kunne vi have nævnt, hvis der på tidspunktet, da artiklen blev udformet og antaget (2012-2013), havde foreligget valide data herom. De data PG refererer til (3), stammer fra et letter med en case-serie af ATX-behandlede børn med høj frekvens af aggressive/manioforme symptomer, hvoraf mange havde disposition til/anamnese med affektiv forstyrrelse. Selvom case series metodologisk må anses for at være svage i en evidensbaseret sammenhæng, er sådanne empiriske observationer vigtige at undersøge nærmere. I en nyligt publiceret metaanalyse af dobbeltblindede, placebokontrollerede studier fandt man ingen signifikant forskel i frekvensen af aggressiv adfærd mellem ATX-monoterapi og placebo (n = 2.067 børn < 18 år) (4).
Vi anerkender, at der er en særlig risiko for at (over- eller) undervurdere medicineffekter ved sygdomme, som ikke har specifikke biologisk målbare sygdomsmarkører. Vi er enige i, at studier, der selekterer tolerable patienter er problematiske, og at der i høj grad er brug for uafhængige studier af langtidseffekter.
I Danmark er praksis, at al psykofarmakologisk behandling af børn og unge sker under speciallægeansvar af en børne- og ungdomspsykiater, i særlige tilfælde i et samarbejde med en anden læge, se Sundhedsstyrelsens vejledning (5). For ADHD fremhæves det, at miljøintervention er førstevalgsbehandling, og at en ADHD-diagnose alene ikke er et tilstrækkeligt grundlag for at starte medicinsk behandling. Psykofarmakologisk behandling af børn og unge med ADHD i Danmark er altså ikke noget, der foregår lemfældigt, men er underkastet samme grad af cost-benefit-vurdering for den individuelle patient og udføres med samme grad af omhu og samvittighedsfuldhed som enhver anden patientbehandling.
Overlæge, ph.d. Anne Katrine Pagsberg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri
E-mail: Anne.Katrine.Pagsberg@regionh.dk
Stud. med. Katarina Resen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri
Overlæge, ph.d. Gesche Jürgens, Klinisk Farmakologisk Enhed, Region Sjælland
Interessekonflikter: ingen
Litteratur:
-
Nielsen ES, Hellfritzsch M, Sørensen MJ et al. Off‑label prescribing of psychotropic drugs in a Danish child and adolescent psychiatric outpatient clinic. Eur Child Adolesc Psychiatry 28. feb 2015 (epub ahead of print).
-
Resen K, Jürgens G, Pagsberg AK. Atomoxetin til behandling af børn og unge med ADHD. Ugeskr Læger 2014;176:V07130447
-
Henderson TA, Hartman K. Aggression, mania, and hypomania induction associated with atomoxetine. Pediatrics 2004;114:895-6.
-
Schwartz S, Correll CU. Efficacy and safety of atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a comprehensive meta-analysis and metaregression. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 2014;53:2.
Børne- og ungdomspsykiatrien har generelt en udfordring med off-label-brug, men medicinsk behandling af ADHD er undtagelsen. Et dansk studie tyder på, at op mod 100% af behandlingen sker med registrerede præparater, dvs. med tilgængelige angivelser af doser, bivirkningsprofiler og særlige forsigtighedsregler, som gælder for børn (1).
I sit indlæg rejser Peter Gøtzsche (PG) spørgsmål til vores statusartikel (2) om effekterne af atomoxetin (ATX) ved behandling af børn med ADHD. Vi ser gerne en rationel, fokuseret og nuanceret debat, som giver plads til et kritisk perspektiv, om psykofarmakologisk behandling til børn.
Når vi omtaler ATX som et nonstimulant præparat, refereres der til begrænsede dopaminerge og serotonerge effekter og ikke til et fravær af ”aktiverende effekter”. I statusartiklen opremses en lang række bivirkninger, som vi i børne- og ungdomspsykiatrien er meget opmærksomme på, herunder kardiovaskulære effekter og øget selvmordsrisiko, ligesom frekvensen af ATX-forgiftninger registreret af Giftlinjen angives. Bekymring om aggressiv adfærd kunne vi have nævnt, hvis der på tidspunktet, da artiklen blev udformet og antaget (2012-2013), havde foreligget valide data herom. De data PG refererer til (3), stammer fra et letter med en case-serie af ATX-behandlede børn med høj frekvens af aggressive/manioforme symptomer, hvoraf mange havde disposition til/anamnese med affektiv forstyrrelse. Selvom case series metodologisk må anses for at være svage i en evidensbaseret sammenhæng, er sådanne empiriske observationer vigtige at undersøge nærmere. I en nyligt publiceret metaanalyse af dobbeltblindede, placebokontrollerede studier fandt man ingen signifikant forskel i frekvensen af aggressiv adfærd mellem ATX-monoterapi og placebo (n = 2.067 børn < 18 år) (4).
Vi anerkender, at der er en særlig risiko for at (over- eller) undervurdere medicineffekter ved sygdomme, som ikke har specifikke biologisk målbare sygdomsmarkører. Vi er enige i, at studier, der selekterer tolerable patienter er problematiske, og at der i høj grad er brug for uafhængige studier af langtidseffekter.
I Danmark er praksis, at al psykofarmakologisk behandling af børn og unge sker under speciallægeansvar af en børne- og ungdomspsykiater, i særlige tilfælde i et samarbejde med en anden læge, se Sundhedsstyrelsens vejledning (5). For ADHD fremhæves det, at miljøintervention er førstevalgsbehandling, og at en ADHD-diagnose alene ikke er et tilstrækkeligt grundlag for at starte medicinsk behandling. Psykofarmakologisk behandling af børn og unge med ADHD i Danmark er altså ikke noget, der foregår lemfældigt, men er underkastet samme grad af cost-benefit-vurdering for den individuelle patient og udføres med samme grad af omhu og samvittighedsfuldhed som enhver anden patientbehandling.
Overlæge, ph.d. Anne Katrine Pagsberg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri
E-mail: Anne.Katrine.Pagsberg@regionh.dk
Stud. med. Katarina Resen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstadens Psykiatri
Overlæge, ph.d. Gesche Jürgens, Klinisk Farmakologisk Enhed, Region Sjælland
Interessekonflikter: ingen
Litteratur:
-
Nielsen ES, Hellfritzsch M, Sørensen MJ et al. Off‑label prescribing of psychotropic drugs in a Danish child and adolescent psychiatric outpatient clinic. Eur Child Adolesc Psychiatry 28. feb 2015 (epub ahead of print).
-
Resen K, Jürgens G, Pagsberg AK. Atomoxetin til behandling af børn og unge med ADHD. Ugeskr Læger 2014;176:V07130447
-
Henderson TA, Hartman K. Aggression, mania, and hypomania induction associated with atomoxetine. Pediatrics 2004;114:895-6.
-
Schwartz S, Correll CU. Efficacy and safety of atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a comprehensive meta-analysis and metaregression. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 2014;53:2.
Atomoxetin forårsager faretruende, stimulerende symptomer hos mange børn, og den amerikanske indlægsseddel har en sort boksadvarsel (2). Den advarer om, at selvmordstanker opstod hos fem ud af 1.357 patienter, der fik atomoxetin, mod ingen ud af 851 patienter, der fik placebo. Mange børn har udviklet selvmordsadfærd og endda morderiske impulser på atomoxetin, som også kan forårsage leversvigt (3).
Som altid er det langt værre i klinisk praksis, end hvad firmaerne har fortalt os i deres forsøg. I en kohorte af 153 børn, der blev behandlet med atomoxetin, udviklede 51 børn (33%) ekstrem irritabilitet, aggression, mani eller hypomani (4). Hvor var det lige, den "ikkestimulerende" effekt blev af?
Resen, Jürgens & Pagsberg skriver, at sygdomsmekanismerne ved ADHD endnu ikke klarlagt, men at de formentlig omfatter afvigelser i den dopaminerge og noradrenerge transmission i centralnervesystemet. Der eksisterer ikke nogen pålidelig forskning, der sandsynliggør, at ADHD skyldes en hjernedefekt, men der er en masse underlødig forskning, der påstår det (1). ADHD er i øvrigt slet ikke nogen biologisk sygdom, det er en social konstruktion for en adfærd, nogle børn har (1,2).
Resen, Jürgens & Pagsberg nævner, at forbruget af atomoxetin hos børn og unge har været kraftigt stigende, og at det formentlig kan forklares med en tilsvarende stigning i incidensen og prævalensen af ADHD. Det er jo ikke noget naturfænomen, at prævalensen er steget, men skyldes, at de diagnosiske kriterier er så håbløst fjollede, at mange af vore børn og også os selv sagtens kunne få diagnosen (1).
I den nationale kliniske retningslinje for voksen-ADHD anføres det: ”Der var en lille effekt af atomoxetin på funktionsniveau, ADHD-kernesymptomer og livskvalitet, men kvaliteten af evidensen var lav til meget lav”, og at ”Mange af studierne inkluderede kun patienter, hvor det forud var vurderet, at de responderede positivt på behandlingen. De gavnlige virkninger kan derfor være overvurderet og de skadelige virkninger undervurderet i metaanalyserne” (5). Der er ganske tilsvarende problemer med de forsøg, der er udført med ADHD-medicin til børn (4).
Hvilke forældre ville ønske, at deres barn skulle tage atomoxetin, methylphenidat eller nogen anden ADHD-medicin, hvis de blev ærligt informeret om, at der ikke er nogen langsigtede gavnlige virkninger, og at dyreforsøg har vist, at stofferne kan forårsage permanente hjerneskader (1)?
Læs statusartiklen "Atomoxetin til behandling af børn og unge med ADHD" (link)
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Gøtzsche PC. Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press; 2015 (in press). </p></li>
<li><p> Breggin PR. The rights af children and parents in regard to children receiving psychiatric diagnoses and drugs. Children & Society 2014;28:231-41.</p></li>
<li><p> Whitely M. Strattera’s sad story – (warning it may make you want to kill yourself). http://speedupsitstill.com/strattera (accessed 20 Jan 2015).</p></li>
<li><p> Henderson TA, Hartman K. Aggression, mania, and hypomania induction associated with atomoxetine. Pediatrics 2004;114:895-6.</p></li>
<li><p> National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; 2015.</p></li>
</ol>
<p>Debat om behandling af børn og unge med ADHD mellem Peter Gøtzsche og bl.a. en børn- og ungepsykiater.</p>