Det er med stor frustration, at vi læser artiklen »Antibiotika bør ikke anvendes til behandling af rygsmerter« af Peter Muhareb Udby et al.
Undertegnede, som begge er speciallæger i pædiatri, havde i mere end ti år kroniske rygsmerter i døgnets 24 timer pga. Modic-forandringer. Smerterne medførte svært nedsat livskvalitet, ødelagt nattesøvn, indskrænket livsstil og stort dagligt analgetikaforbrug. Vi har begge oplevet næsten totalt ophør af smerter et halvt år efter endt antibiotikabehandling, givet i sufficient dosis og tid. Vi er nu uden analgetika, er vendt tilbage til et normalt liv, og er fortsat erhvervsaktive trods opnået, henholdsvis tæt på pensionsalder.
Vi stiller os uforstående over for modstanden imod antibiotika til en smertefuld invaliderende kurabel tilstand som Modic-forandringer.
Nej! Uspecifikke rygsmerter skal naturligvis ikke behandles med antibiotika, ligesom man ikke skal behandle en almindelig hovedpine med antibiotika. Vi er vel enige om, at man skal behandle en specifik diagnose som spondylitis forårsaget af brucellose og tb, hvor man også ser Modic-forandringer med antibiotika [1].
Men hvorfor så ikke behandle en specifik tilstand som Modic- forandringer? Det er påvist ved mange andre studier (> 30) end dem, forfatterne meget selektivt har udvalgt, at der ved Modic-forandringer efter discusprolaps er påvist infektion med Cutibacterium acnes (tidligere Propionibacterium acnes) [2]. Forfatterne mener, at bakterierne formentlig skyldes hudkontaminering ved biopsitagning. Det er postulater, man fremsatte allerede i 2001, da Stirlings i sit gennembrydende studie (publiceret i Lancet), som den første viste bakterier i nucleusmateriale i discusprolapser [3]. Studier af høj kvalitet har påvist, at bakterierne er organiseret i en biofilm i discusmaterialet, og bakterierne kan derfor ikke være hudkontaminering [4, 5].
Som argument mod behandlingen fremføres spredning af multiresistente bakterier. Vil det sige, at forfatterne mener, at antibiotika skal reserveres til dødelige sygdomme?
Det er estimeret, at behandling af samtlige nytilkomne Modic-forandringer på et år vil medføre et merforbrug på knap 1 t antibiotika om året. Det vil kurere en invaliderende sygdom. Sammenlignet med landbruget, hvor udelukkende grisebesætningerne i 2008 registrerede et forbrug på 98 t antibiotika på et år, (dertil kommer et stigende forbrug i hønsebesætninger og blandt kvæg). Langt størsteparten af resistente bakterier udvikler sig naturligvis i landbruget ved smitsomme infektioner.
Men det er, som om forfatterne på forhånd har konkluderet, at man ikke vil behandle relevante rygsmerter med antibiotika, og at man herefter har udvalgt de artikler, der passer til denne kontekst.
Vi frygter, at modstand mod nytænkning vil give en gentagelse af historien. Skal der gå årtier, inden man accepter, at en specifik tilstand som Modic-forandringer, der ses i et fåtal af rygpatienterne, og som er forårsaget af en infektion, skal behandles med antibiotika. Ellers gentager historien sig – som ved skete med Helicobacter pylori, hvor der gik 30 år, før man ophørte med at operere mavesår og i stedet gav antibiotika.
Peter Muhareb Udby, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital. E-mail: peterudby@gmail.com. Peter Fritzell, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping och Ryggkirurgisk Centrum, Stockholm, Tomas Bergström, Biomedicinska institutet, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Bodil Jönsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Mikael Skorpil, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm, Olle Hägg, Spine Center Göteborg, Västra Frölunda & Mikkel Østerheden Andersen, Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt, Middelfart. INTERESSEKONFLIKTER: ingen
Sammenhængen mellem langvarige rygsmerter og Modic-forandringer (MC) er undersøgt i tre studier, ingen af disse har påvist en sammenhæng mellem MC og funktionsnedsættelse, rygsmerter eller forbrug af analgetika [1].
MC er forandringer i endeplader og knoglemarv, som kan visualiseres på MR eller ved histologisk undersøgelse. Disse forandringer er associeret med discusdegeneration [2]. MC er ikke en tilstand, lidelse eller sygdom.
Der er aktuelt ikke videnskabeligt grundlag for, at antibiotika (AB)-behandling til patienter med rygsmerter og MC medfører en bedring af smerter eller funktionsniveau [3]. Påstanden er grundigt undersøgt i et norsk multicenter-RCT-studie fra 2019, hvilket fremgår af den trykte artikel i Ugeskrift for Læger.
På MR og ved histologisk undersøgelse kan man skelne imellem MC og infektiøse tilstande. Det er vigtigt at diffentiere mellem sådanne forandringer og igen understrege, at MC ikke er en diagnose, men marvforandringer, som kan visualiseres på MR i op til 50% af alle patienter med kroniske lænderygsmerter.
Grundlaget for at benytte AB til behandling af rygsmerter hos pt med MC, er baseret på følgende tre antagelser:
1) MC er associeret med rygsmerter,
2) MC forårsages af cutibacterium (tidligere p. acnes),
3) Patienter med MC og rygsmerter oplever effekt af AB
For MC gælder det at:
a) Et systematiske review af sammenhængen mellem MC, rygsmerter og funktionsnedsættelse foretaget på 5.210 citationer finder, at »the association between MCs and LBP-related outcomes are inconsistent« [4];
b) Der er usikkerhed om, hvorvidt der findes bakterier i vertebra, hvor marvforandringer er lokaliseret. De studier, som har påvist bakterier, kontamination eller ej, svt. discus, har ikke kunnet påvise en spondylodiscitis, hvilket ville være forventeligt ved en bakteriel infektion af discus;
c) Behandling af patienter med rygsmerter og MC med AB over en 100-dagesperiode er ikke associeret med en effekt på hverken smerter eller funktionsnedsættelse [3].
Internationalt er der konsensus om ovenstående, og de samme konklusioner er nået i det svenske Läkertidningen og BMJ [3, 5]. De eneste, som gentagne gange har sat spørgsmålstegn ved denne konklusion, er interessenter med en økonomisk conflict of interest (typisk lægefagligt personel, der i privat regi varetager antibiotikabehandling til patienter med MC).
Associationen mellem MC og bakterier er usikker. Det samme gælder for MC og rygsmerter. Der er ingen sammenhæng med MC og langtidsprognose. AB til patienter med MC og rygsmerter er uden effekt. Derfor er intet videnskabeligt belæg for at behandle patienter med rygsmerter og MC med AB.
– Do no harm – and declare your conflict of interest.
Såfremt der er uddybende spørgsmål til ovenstående, er man velkommen til at tage kontakt til forfattergruppen.
Litteratur
1. Udby PM, Bendix T, Ohrt-Nissen S et al. Modic changes are not associated with long-term pain and disability – a cohort study with 13-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2019;44:1.
2. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiol 1988;168:177–86.
3. Bråten LCH, Rolfsen MP, Espeland A et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ 2019;367:l5654.
4. Herlin C, Kjaer P, Espeland A et al. Modic changes – their associations with low back pain and activity limitation: a systematic literature review and meta-analysis. PLoS One 2018;13:1-27.
5. Fritzell P, Bergström T, Jönsson B et al. Antibiotika ska med dagens kunskap inte användas vid ryggvärk – med eller utan benvärk. Lakartidningen 2020;117:1–4.
Peter Muhareb Udby, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital. E-mail: peterudby@gmail.com. Peter Fritzell, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping och Ryggkirurgisk Centrum, Stockholm, Tomas Bergström, Biomedicinska institutet, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Bodil Jönsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, Mikael Skorpil, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm, Olle Hägg, Spine Center Göteborg, Västra Frölunda & Mikkel Østerheden Andersen, Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt, Middelfart. INTERESSEKONFLIKTER: ingen
Sammenhængen mellem langvarige rygsmerter og Modic-forandringer (MC) er undersøgt i tre studier, ingen af disse har påvist en sammenhæng mellem MC og funktionsnedsættelse, rygsmerter eller forbrug af analgetika [1].
MC er forandringer i endeplader og knoglemarv, som kan visualiseres på MR eller ved histologisk undersøgelse. Disse forandringer er associeret med discusdegeneration [2]. MC er ikke en tilstand, lidelse eller sygdom.
Der er aktuelt ikke videnskabeligt grundlag for, at antibiotika (AB)-behandling til patienter med rygsmerter og MC medfører en bedring af smerter eller funktionsniveau [3]. Påstanden er grundigt undersøgt i et norsk multicenter-RCT-studie fra 2019, hvilket fremgår af den trykte artikel i Ugeskrift for Læger.
På MR og ved histologisk undersøgelse kan man skelne imellem MC og infektiøse tilstande. Det er vigtigt at diffentiere mellem sådanne forandringer og igen understrege, at MC ikke er en diagnose, men marvforandringer, som kan visualiseres på MR i op til 50% af alle patienter med kroniske lænderygsmerter.
Grundlaget for at benytte AB til behandling af rygsmerter hos pt med MC, er baseret på følgende tre antagelser:
1) MC er associeret med rygsmerter,
2) MC forårsages af cutibacterium (tidligere p. acnes),
3) Patienter med MC og rygsmerter oplever effekt af AB
For MC gælder det at:
a) Et systematiske review af sammenhængen mellem MC, rygsmerter og funktionsnedsættelse foretaget på 5.210 citationer finder, at »the association between MCs and LBP-related outcomes are inconsistent« [4];
b) Der er usikkerhed om, hvorvidt der findes bakterier i vertebra, hvor marvforandringer er lokaliseret. De studier, som har påvist bakterier, kontamination eller ej, svt. discus, har ikke kunnet påvise en spondylodiscitis, hvilket ville være forventeligt ved en bakteriel infektion af discus;
c) Behandling af patienter med rygsmerter og MC med AB over en 100-dagesperiode er ikke associeret med en effekt på hverken smerter eller funktionsnedsættelse [3].
Internationalt er der konsensus om ovenstående, og de samme konklusioner er nået i det svenske Läkertidningen og BMJ [3, 5]. De eneste, som gentagne gange har sat spørgsmålstegn ved denne konklusion, er interessenter med en økonomisk conflict of interest (typisk lægefagligt personel, der i privat regi varetager antibiotikabehandling til patienter med MC).
Associationen mellem MC og bakterier er usikker. Det samme gælder for MC og rygsmerter. Der er ingen sammenhæng med MC og langtidsprognose. AB til patienter med MC og rygsmerter er uden effekt. Derfor er intet videnskabeligt belæg for at behandle patienter med rygsmerter og MC med AB.
– Do no harm – and declare your conflict of interest.
Såfremt der er uddybende spørgsmål til ovenstående, er man velkommen til at tage kontakt til forfattergruppen.
Litteratur
1. Udby PM, Bendix T, Ohrt-Nissen S et al. Modic changes are not associated with long-term pain and disability – a cohort study with 13-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2019;44:1.
2. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiol 1988;168:177–86.
3. Bråten LCH, Rolfsen MP, Espeland A et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ 2019;367:l5654.
4. Herlin C, Kjaer P, Espeland A et al. Modic changes – their associations with low back pain and activity limitation: a systematic literature review and meta-analysis. PLoS One 2018;13:1-27.
5. Fritzell P, Bergström T, Jönsson B et al. Antibiotika ska med dagens kunskap inte användas vid ryggvärk – med eller utan benvärk. Lakartidningen 2020;117:1–4.
Litteratur
-
Bangstrup M, Brummerstedt M, Barfod TS. Diagnostik og behandling af spondylodiskitis. Ugeskr Læger 2016;178:V04160271.
-
Urquhart DM, Zheng Y, Cheng AC et al. Could low grade bacterial infection contribute to low back pain? BMC Med 2015;13:13.
-
Stirling A, Worthington T, Rafiq M et al. Association between sciatica and Propionibacterium acnes. Lancet 2001;357:2024–5.
-
Capoor MN, Ruzicka F, Schmitz JE et al. Propionibacterium acnes biofilm is present in intervertebral discs of patients undergoing microdiscectomy. PLoS ONE 2017;12: e0174518.
-
Ohrt-Nissen S, Fritz BG, Walbom J et al. Bacterial biofilms: a possible mechanism for chronic infection in patients with lumbar disc herniation – a prospective proof-of-concept study using fluorescence in situ hybridization. APMIS Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 2018;126:440-7.
Læs svaret sidst i indlægget