Anbefalet saltdiæt | Ugeskrift for Læger

Indholdselementer

Tak til Niels Graudal for artiklen om sundhedsmyndighedernes anbefaling om saltindtag [1]. I 2014 diskuterede Eric Topol den U-formede mortalitetsgraf af populationsmetastudier, der viser, at saltindtagelse under 6 g pr. døgn eller over 10 g pr. døgn er associeret med øget dødelighed. Desuden kritiserede han tolkningen af studierne [2].

Det må antages at vor art, Homo sapiens, rent biologisk ikke har ændret sig siden fremkomsten for ca. 100.000 år siden på trods af den nuværende globale civilisations høje grad af kompleksitet og kulturudvikling. Derimod er vort aktuelle miljø radikalt forskelligt fra det, der fandtes i hovedparten af vor arts historie, og selvfølgelig er der et mismatch mellem biologi og miljø. Vi er nærmest ”designet” til at leve i et saltfattigt miljø, da vi i høj grad er i stand til at konservere salt (Na⁺) ved praktisk talt at gøre urinen fri for denne ion. Som jæger/samler har saltindtagelsen pr. dag andraget få gram. Hvis man i dag lever af industrielt forarbejdet føde, kan man nemt nå op på 10 g salt dagligt.

Renin-aldosteron-aksen er hjørnestenen i organismens salt-/vandhomøostase. Lav saltindtagelse medfører stigning i niveauerne af renin/aldosteron, og dette er mistænkt for at være en mulig patofysiologisk mekanisme for overdødeligheden [3]. Middelstatus for renin-/aldosteronniveau i den "civiliserede" verden svarer til en suppression af systemet.

Evolutionen har udviklet "salthunger" hos mange dyr (og hos os?), fordi NaCl ikke er udbredt i naturlig kost. Der er et løbende mismatch mellem biologi og miljø, der afspejler sig i vor fysiologi. ”Fedmeepidemien” er et udtryk herfor og kan meget vel være en aktør i årsagen til overdødeligheden. Ved ”metabolisk syndrom” med samtidig forekomst af adipositas, hypertension og insulinresistens har det vist sig, at (abdominalt) fedtvæv er hormonelt aktivt. Det producerer signalmolekyler, der kan stimulere mineralsteroidreceptorer i bl.a. nyrerne, og som optræder autonomt i forhold til reninsystemet – de supprimeres således ikke af stort saltindtag. Har ”civilisationen” her skabt en population af ”saltfølsomme” individer, der ikke fandtes i vor arts ”naturtilstand”, hvor adipositas ikke forekom?

Vi savner svaret, og det kan egentlig ikke undre. Den randomiserede kontrollerede undersøgelse – standardmodellen for viden i disse sammenhænge – er problematisk. Søgen efter monokausale forklaringer har begrænset værdi i en virkelighed med interaktion mellem miljø- og individfaktorer [4]. Graudals argumenter og konklusion er baseret på populationsmetastudier, der ikke definerer subpopulationer og med problematisk kontrol af datavaliditet.

Denne problematik adresserede Topol ved kategorisk at skrive: ”Average is over” [2].

Sidebar placering

Venstrestillet

Fakta

SVAR:

Niels Graudal, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet

E-mail: graudal@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

Tak til Nielsen, Sigurd & Ørskov (NSØ) [1], som anfører, at mennesket er genetisk designet til et lavsaltmiljø. Dermed henvises til den evolutionære diskordanshypotese, ifølge hvilken genomet er blevet udviklet til et miljø, der ikke længere eksisterer og derfor medfører et moderne mismatch mellem biologi og miljø [2]. Hypotesen er ikke generelt accepteret [3]. Fortalerne har på basis af et begrænset datamateriale: køkkenmøddinger og ventrikelindhold fra stenalderlig, beregnet, at samlersamfundets saltindtag har været ca. 1 g/dag [2]. Men et kasuistisk beregnet lavt forbrug af salt i en begrænset del af menneskehedens genetiske fortid berettiger næppe til en genetisk konklusion om menneskets kapacitet til saltindtagelse og er ikke i overensstemmelse med menneskets og andre pattedyrs meget store kapacitet til saltindtagelse på mindst 1 g/kg legemsvægt. ”Salthunger” er næppe en evolutionær konsekvens, men snarere en naturlig reaktion på saltmangel, der ophører efter saltindtag, og derfor er forbruget af salt da heller ikke steget, selv om prisen er faldet drastisk. Industriel forarbejdning af fødevarer har heller ikke øget saltforbruget. Det gennemsnitlige saltindtag er større i lande med et lille forbrug af industrielt forarbejdet føde, som f.eks. Asien, Middelhavslandene, end i lande med stort forbrug som USA og Europa. Det højere saltforbrug i Asien kan skyldes indtagelse af havtang, som er en naturligt forekommende fødevare rig på NaCl og KCl. Mennesket kan således overleve både som saltfattig samlerkultur i Amazonjunglen [4] og på saltrig havtang. Denne genetisk hensigtsmæssige evne spænder over en mulig daglig saltindtagelse på op til 100 g/dag. Saltindtagelsen i hele verden (6-12 g) er derfor lav.

Overvejelserne vedrørende RAAS-systemet er relevante, men så længe eksisterende undersøgelser tyder på, at lav saltindtagelse under 6 g og et aktivt RAAS-system er associeret med en højere dødelighed end moderat lav saltindtagelse på 6-12 g, forekommer det rimeligt at antage, at det inaktive RAAS-system fysiologisk er mest hensigtsmæssigt. I den forbindelse er det bestemt muligt, at fedme øger saltfølsomheden. Den optimale tilgang til det fænomen må være vægttab frem for saltreduktion.

Trods skepsis nævner BSØ ikke alternativer til RCT. Udsagn om manglende definition af subpopulationer og problematisk kontrol af datavaliditet dokumenteres ikke med eksempler. ”Average” er ikke ”over”, men skal bruges rigtigt. Vi bruger ”average” til at underkende en generel saltreduktionspolitik for alle, en underkendelse, som Topol er helt enig i [5]. Vi bruger ikke ”average” til at underkende, at der kan være subgrupper, som kan nyde gavn af saltreduktion, men der er stadig ingen studier, der dokumenterer, at saltreduktion til et niveau under 6 g er gavnlig for nogen, tværtimod.

LITTERATUR

Nielsen I, Sigurd B, Ørskov B. Anbefalet saltdiæt. Ugeskr Læger 2018;180(19).
Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition. A consideration of its nature and current implications. N Engl J Med 1985;312:283-9
Turner BL, Thompson AL. Beyond the Paleolithic prescription: incorporating diversity and flexibility in the study of human diet evolution. Nutr Rev 2013;71:501-10
Oliver JW, Cohen EL, Neel JV. Blood pressure, sodium intake, and sodium related hormones in the Yanomamo indians, a “no-salt” culture. Circulation 1975;52:146-51.
Topol E. Topol on salt: time to shake the sodium guidelines? MEDSCAPE 26. aug 2014. https://www.medscape.com/viewarticle/830444.

Ombryd tekst

0

Brødtekst

SVAR:

Niels Graudal, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet

E-mail: graudal@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

Tak til Nielsen, Sigurd & Ørskov (NSØ) [1], som anfører, at mennesket er genetisk designet til et lavsaltmiljø. Dermed henvises til den evolutionære diskordanshypotese, ifølge hvilken genomet er blevet udviklet til et miljø, der ikke længere eksisterer og derfor medfører et moderne mismatch mellem biologi og miljø [2]. Hypotesen er ikke generelt accepteret [3]. Fortalerne har på basis af et begrænset datamateriale: køkkenmøddinger og ventrikelindhold fra stenalderlig, beregnet, at samlersamfundets saltindtag har været ca. 1 g/dag [2]. Men et kasuistisk beregnet lavt forbrug af salt i en begrænset del af menneskehedens genetiske fortid berettiger næppe til en genetisk konklusion om menneskets kapacitet til saltindtagelse og er ikke i overensstemmelse med menneskets og andre pattedyrs meget store kapacitet til saltindtagelse på mindst 1 g/kg legemsvægt. ”Salthunger” er næppe en evolutionær konsekvens, men snarere en naturlig reaktion på saltmangel, der ophører efter saltindtag, og derfor er forbruget af salt da heller ikke steget, selv om prisen er faldet drastisk. Industriel forarbejdning af fødevarer har heller ikke øget saltforbruget. Det gennemsnitlige saltindtag er større i lande med et lille forbrug af industrielt forarbejdet føde, som f.eks. Asien, Middelhavslandene, end i lande med stort forbrug som USA og Europa. Det højere saltforbrug i Asien kan skyldes indtagelse af havtang, som er en naturligt forekommende fødevare rig på NaCl og KCl. Mennesket kan således overleve både som saltfattig samlerkultur i Amazonjunglen [4] og på saltrig havtang. Denne genetisk hensigtsmæssige evne spænder over en mulig daglig saltindtagelse på op til 100 g/dag. Saltindtagelsen i hele verden (6-12 g) er derfor lav.

Overvejelserne vedrørende RAAS-systemet er relevante, men så længe eksisterende undersøgelser tyder på, at lav saltindtagelse under 6 g og et aktivt RAAS-system er associeret med en højere dødelighed end moderat lav saltindtagelse på 6-12 g, forekommer det rimeligt at antage, at det inaktive RAAS-system fysiologisk er mest hensigtsmæssigt. I den forbindelse er det bestemt muligt, at fedme øger saltfølsomheden. Den optimale tilgang til det fænomen må være vægttab frem for saltreduktion.

Trods skepsis nævner BSØ ikke alternativer til RCT. Udsagn om manglende definition af subpopulationer og problematisk kontrol af datavaliditet dokumenteres ikke med eksempler. ”Average” er ikke ”over”, men skal bruges rigtigt. Vi bruger ”average” til at underkende en generel saltreduktionspolitik for alle, en underkendelse, som Topol er helt enig i [5]. Vi bruger ikke ”average” til at underkende, at der kan være subgrupper, som kan nyde gavn af saltreduktion, men der er stadig ingen studier, der dokumenterer, at saltreduktion til et niveau under 6 g er gavnlig for nogen, tværtimod.

LITTERATUR

Nielsen I, Sigurd B, Ørskov B. Anbefalet saltdiæt. Ugeskr Læger 2018;180(19).
Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition. A consideration of its nature and current implications. N Engl J Med 1985;312:283-9
Turner BL, Thompson AL. Beyond the Paleolithic prescription: incorporating diversity and flexibility in the study of human diet evolution. Nutr Rev 2013;71:501-10
Oliver JW, Cohen EL, Neel JV. Blood pressure, sodium intake, and sodium related hormones in the Yanomamo indians, a “no-salt” culture. Circulation 1975;52:146-51.
Topol E. Topol on salt: time to shake the sodium guidelines? MEDSCAPE 26. aug 2014. https://www.medscape.com/viewarticle/830444.

Article type

Journal

Magazine

Section

Woodwing Id

0