Jeg blev mere forvirret end afklaret af at læse Pernille Lindsøs & Kim Kristensens (L&K) svar på min replik til deres statusartikel om allergiudredning af børn [1, 2]. For hvad mener de egentlig? I statusartiklen tilslutter de sig international konsensus om, at en allergidiagnose forudsætter både positivt testresultat og positiv anamnese. Nu foreslår de, at en positiv anamnese er tilstrækkelig. De erkender, at deres statusartikel er i strid med retningslinjerne, men henviser ikke desto mindre til disse, hvad angår både allergensanering og allergenspecifik immunterapi. Sidstnævnte retningslinjer og sundhedsmyndighederne over hele verden stiller krav om allergitestning før påbegyndelse af allergenspecifik immunterapi. Hvorfor mon det? Fordi man ikke med nogen rimelig sikkerhed for patienten kan fægte i blinde og konkludere som L&K, at når en patient har høfebersymptomer i græspollensæsonen og ikke resten af året, så er patienten græspollenallergiker. Langt fra alle græspollenallergikere har symptomer gennem hele græspollensæsonen, og birkepollensæsonen, bynkesæsonen og skimmelsvampesæsonerne lapper over græspollensæsonen. Jeg oplever hyppigt, at mistænkt græspollenallergi ved testning viser sig at være en af de nævnte andre pollenallergier eller sågar støvmideallergi, hvor patientens symptomer udløses af støvmider i sommerhuset. Ved insektgiftallergi og alvorlig fødevareallergi ville det være direkte livsfarligt at stille diagnosen alene på anamnesen. Jeg oplever ofte, at patienter og forældre, selv biavlere, mener sig stukket af en bi, hvor testning viser hveps og omvendt. Fødevareallergikere med anafylaktiske reaktioner mistænker ofte den forkerte fødevare og pådrager sig et nyt anafylaktisk shock ved på ny at indtage den forårsagende fødevare.
L&K kræver dokumentation til højre og venstre for viden, som er kendt af enhver med blot en smule klinisk erfaring på området, men fremlægger fortsat ikke selv data for det eksisterende omfang af allergitestning til underbyggelse af deres vidtløftige hovedkonklusion om, at allergistestning af børn kan reduceres.
Når man gennem mere end 25 år har set hundredvis af børn, som er blevet testet med både priktest og sIgE for luftbårne allergener, ved man, at der generelt er fin overensstemmelse, hvis priktesten vel at mærke er udført og aflæst korrekt. L&K sætter deres lid til enkelte små undersøgelser, som viser mindre god overensstemmelse, men hvordan kan L&K vide, om kvaliteten af priktestens udførelse og aflæsning i disse undersøgelser var i orden? Jeg skrev ikke, at allergensanering kan forebygge udvikling af en allergidiagnose, men allergiske symptomer hos allergikere. Det er fornuftigt at fjerne hunden fra et hjem med et barn, der får astmaanfald ved eksponering for hunde og at lære et barn med peanutallergi ikke at spise peanuts. Hvis astmakomplikationer og astmaassocieret sygelighed ikke er kliniske effekter, hvad er de så? Hvis atopisk dermatitis ikke er en atopisk sygdom, hvad er den så?
Pernille Lindsø & Kim Kristensen, Børne- og Ungeafdelingen, Slagelse Sygehus. E-mail: kimk@dadlnet.dk. INTERESSEKONFLIKTER: ingen
Vi skriver ikke, at diagnosen inhalationsallergi forudsætter både en positiv anamnese og et positivt testresultat, men blot, at en positiv anamnese er en forudsætning for at stille diagnosen. Vi mener ikke, at et negativt testresultat udelukker allergi.
Vores artikel er i strid med retningslinjerne, men det betyder ikke, at vi er uenige med alle punkter i alle retningslinjer.
Hovedformålet med at allergiteste ved mistanke om inhalationsallergi er at anbefale allergensanering, som er et tiltag, hvis virkning der ikke er evidens for, og som derfor ikke bør anbefales. Endvidere er det vist, at eksposition for kat og hund fører til et IgG4-respons, samt at det er er ratioen mellem IgG4 og IgE, der er afgørende for, om patienten oplever allergiske symptomer ved eksposition. Dette er præcis, hvad man ser ved immunterapi, så den sunde fornuft, der dikterer fjernelse af det allergen, patienten er allergisk overfor, er måske alligevel ikke så sund. Collegestudenter kan også opleve en betydelig forværring i allergisymptomer, når de vender hjem til katten [1, 2].
Naturligvis bør man forsøge at sikre allergidiagnosen så godt så mulig før immunterapi, men dette er, som vi skriver, »last drug of choice«, så det er kun en lille fraktion af børn med inhalationsallergi, hvor det er indiceret. Man kan derfor efter vores mening i høj grad begrænse allergitestning til de patienter, hvor immunterapi overvejes
Hvad angår fødevareallergi skriver vi, at alle børn mistænkt for fødemiddelallergi bør udredes med elimination og provokation fraset mistanke om peanutallergi, som eventuelt kan diagnosticeres ved komponentdiagnostik. Vi påpeger, at retningslinjerne er irrationelle, da de anbefaler testning med enten priktest eller specifikt IgE, som giver forskellige resultater. Følger man retningslinjerne, er det derfor de rene tilfældigheder, der afgør, hvad man finder.
Os bekendt findes der ikke undersøgelser, der har vist god overensstemmelse mellem priktest og specifikt IgE, men som det fremgår af vores artikel, er der adskillige undersøgelser, der har vist ringe overensstemmelse. Hvis JBA ligger inde med et materiale, som viser god overensstemmelse, skal vi opfordre ham til snarest at publicere sine data i et peer reviewed tidsskrift.
Vi anser hermed debatten for at være afsluttet.
Litteratur
1. Erwine EA, Woodfolk JA, James HR et al. Changes in cat specific IgE and IgG antibodies with decreased cat exposure. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112: 545-55.
2. Burnett M, Wegienka G, Havstad S et al. Relationship of dog- and cat-specific IgE and IgG4 levels to allergic symptoms on pet exposure. J allergy Clin Immunol Pract 2013;1:350-3.
Pernille Lindsø & Kim Kristensen, Børne- og Ungeafdelingen, Slagelse Sygehus. E-mail: kimk@dadlnet.dk. INTERESSEKONFLIKTER: ingen
Vi skriver ikke, at diagnosen inhalationsallergi forudsætter både en positiv anamnese og et positivt testresultat, men blot, at en positiv anamnese er en forudsætning for at stille diagnosen. Vi mener ikke, at et negativt testresultat udelukker allergi.
Vores artikel er i strid med retningslinjerne, men det betyder ikke, at vi er uenige med alle punkter i alle retningslinjer.
Hovedformålet med at allergiteste ved mistanke om inhalationsallergi er at anbefale allergensanering, som er et tiltag, hvis virkning der ikke er evidens for, og som derfor ikke bør anbefales. Endvidere er det vist, at eksposition for kat og hund fører til et IgG4-respons, samt at det er er ratioen mellem IgG4 og IgE, der er afgørende for, om patienten oplever allergiske symptomer ved eksposition. Dette er præcis, hvad man ser ved immunterapi, så den sunde fornuft, der dikterer fjernelse af det allergen, patienten er allergisk overfor, er måske alligevel ikke så sund. Collegestudenter kan også opleve en betydelig forværring i allergisymptomer, når de vender hjem til katten [1, 2].
Naturligvis bør man forsøge at sikre allergidiagnosen så godt så mulig før immunterapi, men dette er, som vi skriver, »last drug of choice«, så det er kun en lille fraktion af børn med inhalationsallergi, hvor det er indiceret. Man kan derfor efter vores mening i høj grad begrænse allergitestning til de patienter, hvor immunterapi overvejes
Hvad angår fødevareallergi skriver vi, at alle børn mistænkt for fødemiddelallergi bør udredes med elimination og provokation fraset mistanke om peanutallergi, som eventuelt kan diagnosticeres ved komponentdiagnostik. Vi påpeger, at retningslinjerne er irrationelle, da de anbefaler testning med enten priktest eller specifikt IgE, som giver forskellige resultater. Følger man retningslinjerne, er det derfor de rene tilfældigheder, der afgør, hvad man finder.
Os bekendt findes der ikke undersøgelser, der har vist god overensstemmelse mellem priktest og specifikt IgE, men som det fremgår af vores artikel, er der adskillige undersøgelser, der har vist ringe overensstemmelse. Hvis JBA ligger inde med et materiale, som viser god overensstemmelse, skal vi opfordre ham til snarest at publicere sine data i et peer reviewed tidsskrift.
Vi anser hermed debatten for at være afsluttet.
Litteratur
1. Erwine EA, Woodfolk JA, James HR et al. Changes in cat specific IgE and IgG antibodies with decreased cat exposure. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112: 545-55.
2. Burnett M, Wegienka G, Havstad S et al. Relationship of dog- and cat-specific IgE and IgG4 levels to allergic symptoms on pet exposure. J allergy Clin Immunol Pract 2013;1:350-3.
Litteratur
Lindsø P, Kristensen K. Allergiudredning af børn. Ugeskr Læger 2020;182:V09190537.
Andersen JB. Problematisk statusartikel om allergiudredning af børn. Ugeskr Læger 2020;182:1800-01.