Speciallægepraksis skal nu igennem en ny omgang akkreditering, hvor man endnu en gang spørger sig selv: »Hvad er meningen med denne tidskrævende øvelse?«.
Ifølge næstformanden for Lægeforeningen, (Kirsten Ilkjær, formand for FAPS, Foreningen af Speciallæger, red.) har første akkrediteringsrunde betydet, at:
»Vi dokumenterer over for omverden det, som vi godt vidste – at speciallægepraksis har styr på kvaliteten og er i stand til at arbejde målrettet og systematisk.
Resultaterne dokumenterer, at de praktiserende speciallæger har godt styr på den organisatoriske kvalitet i deres klinikker.
… derfor arbejder vi målrettet med bl.a. akkreditering, så vi også fremover kan give patienterne en sikker og tidssvarende behandling af høj kvalitet« [1].
<p class="para para_Citat_navn"></p>
Ikke styr på kvaliteten
Som det efterfølgende skal vises, har disse påstande ingen bund i virkeligheden; der er hverken styr på den kliniske eller den organisatoriske kvalitet.
I 2014 udførte Afdelingen for Patientsikkerhed på Hvidovre Hospital en kortlægning af kvaliteten af skrab fra livmoderhalskanalen fra kvinder, der var udredt for celleforandringer på livmoderhalsen i gynækologisk speciallægepraksis (GSP) i Region Hovedstaden.
Hvor benchmark ligger på 1-2% uegnede prøver, lå den gennemsnitlige uegnethedsprocent i GSP i flere kvartaler konstant på 13% med flere over 20% og en enkelt med 40% uegnede prøver.
Samtlige gynækologer fraset vedkommende med de 40% uegnede (som af helt andre årsager har mistet sin autorisation) er efterfølgende blevet akkrediterede.
Uden at der blev stillet spørgsmål om, hvor stor en andel af uegnede livmoderhalsskrab, de havde på akkrediteringstidspunktet.
Bedre bliver det desværre ikke, når det handler om udredning af kvinder med blødning efter overgangsalderen (PMB).
Her viser opgørelser, at der ikke er væv til bedømmelse i 31-33% af de vævsprøver, der bliver taget i GSP i Region Hovedstaden fra livmoderhulen hos disse kvinder; prøverne er altså uegnede i en tredjedel af tilfældene, hvor man skal be- eller afkræfte cancer.
På en sammenlignelig afdeling i Region Hovedstaden er uegnethedsprocenten éncifret.
Heller ikke denne parameter indgik i akkrediteringen.
Kvinder med blødning efter overgangsalderen
Det står mindst lige så slemt til med den organisatoriske kvalitet, når det handler om udredning af kvinder med PMB.
Denne patientgruppe er omfattet af Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb med dennes krav til opfyldelse af tidsfrister.
I modsætning til sygehusafdelingerne, som skal kunne demonstrere, at man overholder disse tidsfrister, er der ingen i GSP – eller Lægeforeningen – som ved, hvad der sker med de kvinder, hvor der ikke er væv til bedømmelse i biopsimaterialet: Får de at vide, at der ikke er noget galt? Bliver de henvist videre til kikkertundersøgelse? Bliver de kontrolleret efterfølgende?
På trods af disse helt åbenbare organisatoriske mangler er samtlige GSP blevet akkrediterede.
Hvem har ansvaret?
For at få klarhed over, hvem der egentlig har ansvaret for den kliniske og organisatoriske kvalitet i speciallægepraksis, herunder særligt at kræftpakkeforløbenes krav overholdes, har jeg henvendt mig til Samarbejdsudvalget for Speciallægepraksis i Region Hovedstaden. Af udvalgets skriftlige svar fremgår, at man mener, at ansvaret har gynækologernes videnskabelige selskab (DSOG). Det havde jeg meget svært ved at forstå, hvorfor jeg forelagde spørgsmålet for daværende sundhedsminister Ellen Trane Nørby.
Styrelsen for Patientsikkerhed svarede på ministerens vegne, at ansvaret ligger hos regionen.
Jeg rettede derfor henvendelse til direktionen i Praksisadministrationen i Region Hovedstaden, som skriftligt blankt har afvist at have noget som helst ansvar. Ansvaret ligger ifølge direktøren hos den enkelte gynækolog.
Det påhviler altså mig at holde mine resultater op mod mine kollegers.
Men det forbyder Konkurrencestyrelsen mig, da styrelsen i en afgørelse har slået fast, at udveksling af data mellem speciallægepraksis er at regne for karteldannelse.
Joseph Heller har sandelig ikke levet forgæves.
Så ingen – og da slet ikke Lægeforeningen – aner noget som helst om hverken den kliniske eller organisatoriske kvalitet i GSP i Region Hovedstaden.
Uden for akkrediteringsproceduren
Denne mangel på systematisk indsamlet viden om kvaliteten af den enkelte speciallæges kliniske arbejde er specielt bekymrende, da virkeligheden jo er, at man efter opnåelse af speciallægeanerkendelse kan have været ude af det gynækologiske speciale i 10-15 år og derfor ikke har fulgt med i den fagligt-videnskabelige udvikling inden for den kliniske gynækologi – for derefter at nedsætte sig som praktiserende speciallæge og for eksempel behandle barnløse uden nogen sinde at have set en barnløs kvinde tidligere.
Når dertil lægges, at speciallægen ofte arbejder alene i 20-30 år uden lægelige kolleger og uden krav til efter- og videreuddannelse – som heller ikke er en del af akkrediteringsgrundlaget – med deraf følgende risiko for faglig udbrændthed, ja så er det af altafgørende betydning, at kvaliteten af speciallægens arbejde løbende monitoreres, sammenholdes med såvel kollegers og sygehuses resultater som best practice.
Men en sådan monitorering er ikke en del af akkrediteringsproceduren.
Akkreditering er symbolsk
Akkrediteringen af speciallægepraksis er således et rent symbolsk foretagende uden nogen form for substans, fuldstændig dekoblet den kliniske hverdag i speciallægepraksis.
Inspektørerne kan lige så godt benytte antallet af elektriske pærer i klinikken som mål for, hvor oplyst speciallægen er.
I sin selvros mister Lægeforeningen til sidst helt virkelighedsforbindelsen, når man påstår, at vi også fremover kan give patienterne en sikker og tidssvarende behandling af høj kvalitet.
For at dække over speciallægernes meget heterogene faglige baggrund og meget forskellige behandlingsresultater har Lægeforeningen i alle årene med held forhindret, at kvinder får adgang til information om kvaliteten af den enkelte gynækologs kunnen med hensyn til det problem, hun står med. For kvinden skal, ifølge Lægeforeningen, have retten til at »vælge frit«.
Men når hun forholdes helt basale oplysninger, som er altafgørende nødvendige for meningsfuldt at kunne udøve et reelt frit valg – om en gynækologs behandlinger gør 7% eller 15% gravide eller har 0 eller 40% uegnede vævsprøver – så reduceres dette »frie« valg til retten til at vælge forkert.
Det er begrædeligt og dybt beskæmmende at opleve, at Lægeforeningen af rent merkantile årsager manipulerer så groft med sandheden, at der intet er tilbage af den. Der eksisterer simpelthen ikke data, som kan underbygge en eneste af de konklusioner, som præsenteres af Lægeforeningen i indledningen.
Få, men entydige data
Hvad der imidlertid er noget nær en katastrofe er, at Lægeforeningen ved således, på et falsk grundlag, at lobhudle sine medlemmer, på denne måde fratager den enkelte gynækolog incitamentet til og ansvaret for at forholde sig kritisk til sit kliniske arbejde.
Når de få konkrete data, som trods alt foreligger, alle entydigt peger i samme retning: at udviklingen i GSP i Region Hovedstaden halter 10-15 år bagud for sygehusafdelingerne samt, at kvaliteten af de kliniske procedurer er måleligt lavere end den tilsvarende på sygehusene.
Lægeforeningens opfattelse af læge-patient-relationen i speciallægepraksis har sine rødder i en æra, som ligger mere end 50 år tilbage i tiden: Lægen er den uantastelige autoritet, og patienten skal ikke have adgang til informationer om lægens kunnen endsige formaste sig til at stille spørgsmålstegn ved »gudens« visdom.
Det ville klæde Lægeforeningen at træde ud af denne Matadorvirkelighed og ind i det 21. århundrede.
Akkreditering af speciallægepraksis er med sin nuværende tilgang rent blålys – falsk varebetegnelse – uden skyggen af reelt indhold, hverken for den enkelte speciallæge eller hendes patienter.
Man må opfordre den nye sundhedsminister til at erstatte den med en proces, hvor den enkelte speciallægepraksis på en for speciallægen understøttende og udviklende og ikke mindst for borgerne gennemskuelig og meningsfuld måde dokumenterer den kliniske og organisatoriske kvalitet af den enkeltes praksis.
Kirsten Ilkjær, formand for Foreningen af Praktiserende Speciallæger
Henrik Skensved (HS) skriver, at akkreditering af speciallægepraksis hverken giver styr på den kliniske eller den organisatoriske kvalitet. Det er en forsimplet og vildledende konklusion.
Akkreditering understøtter brug af redskaber og metoder til løbende udvikling i kvalitet i klinikken. Det betyder, at modellen adresserer, hvordan den enkelte speciallæge arbejder med kontinuerlig forbedring, refleksion og egenkontrol. Dette betyder også, at modellen understøtter systematik i arbejdsgange og daglige rutiner. På den måde giver akkrediteringen et grundlag for, at speciallægen kan arbejde med både sin kliniske og sin organisatoriske kvalitet.
Dette er ikke bare et postulat. Vi har gennemført en evaluering af den første runde af akkrediteringen, og den viser bl.a., at Klinikkerne har oplevet at få øget systematik og øget fokus på kvalitetsudvikling i klinikken, og at akkrediteringen har medført konkrete ændringer i klinikkerne f.eks. fast kontrol af udløb på medicin og udstyr, systematisk service og udskiftning af udstyr, forbedret hygiejne i klinikken m.m.
Akkrediteringen forholder sig især til lovgivning og forhold omkring basal patientsikkerhed. Formålet er, at speciallægerne indfører rutiner og redskaber til egenkontrol og audit, som er afgørende for klinikkernes arbejde med at fastholde og forbedre den kliniske kvalitet. Akkreditering kan således ikke stå alene, men skal suppleres især med øget anvendelse af data, som HS peger på. Desuden skal speciallægepraksis redegøre for, hvordan der kontinuerligt arbejdes med egne resultater på områder, hvor der findes kvalitetsdata til udvikling af den klinisk faglige kvalitet.
Men det er et problem, at der i dag er så få data om den klinisk faglige kvalitet i speciallægepraksis. Derfor arbejder FAPS og Danske Regioner på at skabe mulighed for at tilvejebringe og anvende data om kvaliteten i speciallægepraksis – herunder brug af data til benchmark, så den enkelte klinik kan vurdere sin egen kvalitet i sammenligning med kollegers. Det forventer vi at komme i gang med i løbet af 2020. På den måde vil det være muligt at adressere udfordringer som dem, HS nævner
Det overordnede formål med kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis er, at klinikkerne er opdaterede på egen kvalitet og kan rette op, hvis kvaliteten ikke er i orden. Kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis er andet og meget mere end akkreditering. Akkreditering har været et vigtigt skridt i retning af at implementere basale metoder til egenkontrol og systematik, så klinikkerne forberedes til arbejdet med data og benchmark, der helt overvejende vil handle om det kliniske arbejde.
Svar 2: Dystert og fordrejet billede
Bestyrelsen DFKO og PBV Frank H. Pedersen, formand DFKO:
I DFKO er vi af den opfattelse, at værdien af akkreditering altid bør sættes under en kritisk lup, og vi mener ydermere, at udbyttet kan øges via debat og dialog. Vi deler dog på ingen måde HS's opfattelser af den nuværende situation.
HS fremlægger data vedrørende kvalitet af testmateriale fra undersøgelser af livmoderhalsen. Der er ikke i oplægget reference til, hvorfra data stammer, og vi er derved ikke i stand til at vurdere, om beskrivelsen er valid. Vi opfatter ydermere, at HS’ gennemgang af datamaterialet er ukollegialt i et helt uacceptabelt omfang.
HS beskriver, at en analyse, der blev publiceret i 2014, afslører behov for forbedringer i en specifik prøvetagningsteknik. Denne oplysning, finder HS, medfører, at en akkreditering (af et langt bredere fagligt område), der blev foretaget i perioden 2016-2018 ikke er valid. Vi har svært ved at følge argumentationen.
HS fortsætter med at beskrive fejl og mangler vedrørende udredning for postmenopausal blødning. Vi sidder igen tilbage med behov for at få adgang til de datakilder, som HS åbenbart kan tilgå. Der er ikke angivet reference af nogen art.
I forhold til HS's kolleger i gynækologisk speciallægepraksis (GSP) i Region Hovedstaden, som omtales i nærværende debatindlægget, bakker bestyrelsen i DFKO op om den kvalitet og omhu, som vi ser lagt for dagen i dag.
Bestyrelsen mener, at HS står alene med kritikken af kvalitet i GSP og tegner et dystert og fordrejet billede af forholdene i GSP, som ikke er i overensstemmelse med virkeligheden.
Kirsten Ilkjær, formand for Foreningen af Praktiserende Speciallæger
Henrik Skensved (HS) skriver, at akkreditering af speciallægepraksis hverken giver styr på den kliniske eller den organisatoriske kvalitet. Det er en forsimplet og vildledende konklusion.
Akkreditering understøtter brug af redskaber og metoder til løbende udvikling i kvalitet i klinikken. Det betyder, at modellen adresserer, hvordan den enkelte speciallæge arbejder med kontinuerlig forbedring, refleksion og egenkontrol. Dette betyder også, at modellen understøtter systematik i arbejdsgange og daglige rutiner. På den måde giver akkrediteringen et grundlag for, at speciallægen kan arbejde med både sin kliniske og sin organisatoriske kvalitet.
Dette er ikke bare et postulat. Vi har gennemført en evaluering af den første runde af akkrediteringen, og den viser bl.a., at Klinikkerne har oplevet at få øget systematik og øget fokus på kvalitetsudvikling i klinikken, og at akkrediteringen har medført konkrete ændringer i klinikkerne f.eks. fast kontrol af udløb på medicin og udstyr, systematisk service og udskiftning af udstyr, forbedret hygiejne i klinikken m.m.
Akkrediteringen forholder sig især til lovgivning og forhold omkring basal patientsikkerhed. Formålet er, at speciallægerne indfører rutiner og redskaber til egenkontrol og audit, som er afgørende for klinikkernes arbejde med at fastholde og forbedre den kliniske kvalitet. Akkreditering kan således ikke stå alene, men skal suppleres især med øget anvendelse af data, som HS peger på. Desuden skal speciallægepraksis redegøre for, hvordan der kontinuerligt arbejdes med egne resultater på områder, hvor der findes kvalitetsdata til udvikling af den klinisk faglige kvalitet.
Men det er et problem, at der i dag er så få data om den klinisk faglige kvalitet i speciallægepraksis. Derfor arbejder FAPS og Danske Regioner på at skabe mulighed for at tilvejebringe og anvende data om kvaliteten i speciallægepraksis – herunder brug af data til benchmark, så den enkelte klinik kan vurdere sin egen kvalitet i sammenligning med kollegers. Det forventer vi at komme i gang med i løbet af 2020. På den måde vil det være muligt at adressere udfordringer som dem, HS nævner
Det overordnede formål med kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis er, at klinikkerne er opdaterede på egen kvalitet og kan rette op, hvis kvaliteten ikke er i orden. Kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis er andet og meget mere end akkreditering. Akkreditering har været et vigtigt skridt i retning af at implementere basale metoder til egenkontrol og systematik, så klinikkerne forberedes til arbejdet med data og benchmark, der helt overvejende vil handle om det kliniske arbejde.
Svar 2: Dystert og fordrejet billede
Bestyrelsen DFKO og PBV Frank H. Pedersen, formand DFKO:
I DFKO er vi af den opfattelse, at værdien af akkreditering altid bør sættes under en kritisk lup, og vi mener ydermere, at udbyttet kan øges via debat og dialog. Vi deler dog på ingen måde HS's opfattelser af den nuværende situation.
HS fremlægger data vedrørende kvalitet af testmateriale fra undersøgelser af livmoderhalsen. Der er ikke i oplægget reference til, hvorfra data stammer, og vi er derved ikke i stand til at vurdere, om beskrivelsen er valid. Vi opfatter ydermere, at HS’ gennemgang af datamaterialet er ukollegialt i et helt uacceptabelt omfang.
HS beskriver, at en analyse, der blev publiceret i 2014, afslører behov for forbedringer i en specifik prøvetagningsteknik. Denne oplysning, finder HS, medfører, at en akkreditering (af et langt bredere fagligt område), der blev foretaget i perioden 2016-2018 ikke er valid. Vi har svært ved at følge argumentationen.
HS fortsætter med at beskrive fejl og mangler vedrørende udredning for postmenopausal blødning. Vi sidder igen tilbage med behov for at få adgang til de datakilder, som HS åbenbart kan tilgå. Der er ikke angivet reference af nogen art.
I forhold til HS's kolleger i gynækologisk speciallægepraksis (GSP) i Region Hovedstaden, som omtales i nærværende debatindlægget, bakker bestyrelsen i DFKO op om den kvalitet og omhu, som vi ser lagt for dagen i dag.
Bestyrelsen mener, at HS står alene med kritikken af kvalitet i GSP og tegner et dystert og fordrejet billede af forholdene i GSP, som ikke er i overensstemmelse med virkeligheden.
Speciallægepraksis skal gennem en ny omgang akkreditering. Man spørger sig selv, hvad meningen er, skriver praktiserende speciallæge. Læs også svarene fra FAPS og DFKO.